Oogcontact, empathie en luisteren

Het aantal claims en tuchtzaken tegen zorgprofessionals neemt toe en tuchtrechters straffen strenger. Open en eerlijke communicatie kan veel ellende voorkomen.

Auteur: Daan Marselis

Huisarts Arie de Vries heeft het vooral héél érg drúk als Ineke Jansen zich bij hem meldt met een moedervlek. Het is volle bak griepseizoen én De Vries is betrokken bij een ingrijpend euthanasiegeval. Die moedervlek lijkt hem een makkelijk oplosbaar probleem. Mevrouw Jansen is bezorgd en uit dit meerdere keren. Ze wil een verwijzing naar de dermatoloog zodat die de afwijking kan weghalen en ze vraagt meermaals om nader onderzoek. De Vries is vooral pragmatisch, hij kan de moedervlek zelf wel wegbranden en doet dat ook. “Hoeft de dermatoloog het echt niet te onderzoeken?” vraagt mevrouw Jansen nog. De Vries is stellig: “Op grond van mijn beoordeling is dat echt niet nodig hoor.” Mevrouw Jansen kan vertrekken. In zijn dossier noteert De Vries wat hij zag (een kleine verheven moedervlek) en welke behandeling hij inzette (cauterisatie), maar de zorgen van patiënt benoemt hij niet. Hij sluit het dossier en haalt de volgende patiënt uit de wachtkamer.

Maar daarmee is de kous niet af. Het consult blijft beiden nog lange tijd achtervolgen. Zozeer zelfs dat het consult en de nasleep deze september werden nagespeeld in een door VvAA georganiseerde masterclass over claims en klachten. Arie de Vries en Ineke Jansen zijn acteurs, maar het is een waargebeurd verhaal – stelt jurist Annemarie Smilde van VvAA. In de zaal zitten zo’n tweehonderdvijftig huisartsen en tandartsen en een enkele fysiotherapeut en psycholoog.

Inzet op preventie
Goede omgang met incidenten is belangrijk, stelt hoofddirecteur Herman van Hemsbergen van VvAA in zijn welkomstwoord. Het aantal claims en tuchtzaken neemt wereldwijd toe, ook in Nederland. Naar verwachting zet die ontwikkeling door dankzij mondiger patiënten, een feller politiek klimaat en daarmee samenhangende veranderende wet- en regelgeving. Preventie is daartegen het sleutelwoord. Doel van de masterclass is de communicatie zodanig te verbeteren dat patiënten met een klacht geen claim indienen of tuchtzaak beginnen.

In de casus ‘verheven moedervlek’ is het de aanwezigen in de zaal wel duidelijk wat er fout ging in de spreekkamer van huisarts De Vries. “Hij heeft mevrouw Jansen niet in het gevoelsstuk erkend”, zegt een van de aanwezige zorgverleners. “Hij was erg sturend en drukte zijn zin door”, zegt een ander. “Hij was vooringenomen. Zo zeker en stellig zou ik niet durven zijn”, stelt een huisarts vast, “ik zou toch op zijn minst pathologie hebben aangevraagd.” Een ander sluit af: “Bovendien had mevrouw helemaal geen toestemming gegeven voor cauterisatie.”

‘Stel de controlevraag: is de patiënt gerustgesteld? En geef de patiënt ook advies mee’

Op die laatste opmerking wil jurist Jasper Sturkenboom van Medirisk graag reageren. “Inderdaad is hier niet aan de informatieplicht voldaan”, zegt hij. De Vries had zijn patiënt veel beter moeten informeren over de aard van de aandoening en de verschillende behandelopties. Mediator Brigitte van den Heuvel vindt bovendien dat de huisarts het consult had moeten ‘afhechten’. “Stel de controlevraag: is de patiënt gerustgesteld? En geef de patiënt ook advies mee: waar moet de patiënt op letten na de ingreep en bij welke ontwikkeling zou er weer contact moeten worden opgenomen?” Door de pragmatische opstelling van De Vries ging hij voorbij aan de zorgen van zijn patiënt, zegt Van den Heuvel. “Daarmee leg je de kiem voor latere escalatie.”

Doodzonde
Maar ook als het zo ontzettend verkeerd gaat in het begin, kan de zorgprofessional het in een later stadium alsnog rechtbreien. Tenminste, als hij oog heeft voor de patiënt en weet hoe te communiceren. Dat blijkt in het vervolg van de casus. Want het gaat niet goed met mevrouw Jansen. Een jaar later stelt een dermatoloog huidkanker vast. Hoewel huisarts De Vries dit al snel ter ore komt, onderneemt hij geen actie richting zijn patiënt. Een doodzonde. Zorgprofessionals moeten binnen 24 uur na het ontdekken van een incident contact opnemen met de patiënt, zegt jurist Smilde. Zo staat het ook in de Gedragscode Omtrent Medische Incidenten (GOMA). In de praktijk blijken zorgverleners hier huiverig voor, stelt Smilde. “Ze vrezen juist dat openheid leidt tot een klacht of ze weten niet precies hoe open ze mogen zijn van hun schadeverzekeraar.”

In het algemeen geldt dat de zorgverlener open mag zijn over de feiten en over zijn gevoel. “Maar je mag geen schuld bekennen, zeggen dat je gefaald hebt of aansprakelijkheid erkennen”, zegt Sturkenboom. “Dat willen wij als juristen graag beoordelen”, voegt hij eraan toe. Want het gebeurt meer dan eens dat zorgverleners die zich schuldig voelen, na een juridische beoordeling toch vrijuit gaan.

Als voorbeeld noemt Sturkenboom de chirurg die tijdens een operatie per ongeluk een zenuw doorsnijdt. De chirurg vindt dat hij schuldig is, maar de patiënt had misschien gewoon een rare anatomie. In juridische zin is hij dan niet schuldig. “Dat is voor de individuele zorgverlener vaak niet goed te bepalen. Dan is onze beoordeling anders dan wat de arts aanvankelijk communiceert en dat werkt weer escalerend”, zegt Sturkenboom iets later in de pauze. Met schadebeperking heeft het volgens hem niets van doen. “Als de professional aansprakelijk is, dan moeten we gewoon betalen.”

Olie op het vuur
Terug naar de casus. Na de diagnose huidkanker is het mevrouw Jansen zelf die contact zoekt met de huisarts. Ze steekt haar boosheid bij die gelegenheid niet onder stoelen of banken. De Vries weet zich met de confrontatie geen raad. “Het was druk in de praktijk, griep, een euthanasiegeval”, schiet hij in de verdediging. En oh ja, hij had ook geen reden om te twijfelen aan de diagnose. Het is olie op het vuur. “U zit uzelf alleen maar vrij te pleiten”, verwijt mevrouw Jansen hem. Nog bozer dan ze binnenkwam, verlaat ze de ruimte. “U hoort nog van mij!”

De echte dokter De Vries zal zich na die confrontatie hebben afgevraagd wat er fout ging. Mediator Van den Heuvel legt voor de zaal de vinger op de zere plek. “Zeventig procent van de communicatie is non-verbaal”, zegt ze. Maak dus oogcontact met de patiënt, toon empathie, ga niet zenden en pleit jezelf niet vrij. Maar ze geeft ook tips: “Zo’n gesprek moet je niet voeren vanachter je bureau. Zet je stoel naast die van de patiënt en maak echt contact. Kijk of de boze patiënt klaar is om jouw kant van het verhaal te horen en zo niet, maak dan een vervolgafspraak. Lukt het om jouw kant van het verhaal over te brengen, dan heb je echt een doorbraak bereikt”, zegt Van den Heuvel.

Waarschuwing
Voor De Vries komen die adviezen te laat. Enige tijd na het laatste consult vindt hij een dwingende brief op de deurmat. Jansen is een tuchtzaak begonnen. Ze verwijt De Vries dat hij de moedervlek niet goed heeft onderzocht en dat hij haar klachten nooit serieus heeft genomen.

‘Leg uit waarom je destijds zo handelde en laat zien dat je ervan geleerd hebt. Dat leidt tot een mildere beoordeling van de klacht’

De Vries doet bij de behandeling van de zaak zijn best om te laten zien dat hij van de klacht heeft geleerd. Dat hij opener probeert te communiceren. Dat is ook heel belangrijk in de rechtszaal, zegt Smilde. “Sta voor je zaak. Leg uit waarom je destijds zo handelde, maar laat zien dat je ervan geleerd hebt. Dat leidt tot een mildere beoordeling van de klacht en tot een zachtere maatregel als je schuldig wordt bevonden.”

In dit specifieke geval vindt het tuchtcollege de klacht over het medisch handelen gegrond. Het legt De Vries een waarschuwing op. Het college rekent De Vries vooral aan dat de dossiervoering zo summier is dat niet meer helder is wat zijn overwegingen destijds waren. Zo leest het college in de status niets over de ongerustheid van patiënt en ook niet of De Vries zijn patiënt nog adviezen gaf. Eén lid van het college vraagt zich af of het in de huisartsgeneeskunde gebruikelijk is om zo summier te noteren.

De klacht over de communicatie acht het college ongegrond. Arts en patiënt spreken elkaar tegen en er zijn geen getuigen. Met de waarschuwing heeft de zaak voor De Vries verder geen gevolgen, daar dit de enige maatregel is waarbij het tuchtcollege niet tot openbaarmaking overgaat. Hoe kijkt de huisarts op dit alles terug? In een nawoord zegt hij dat hij door de klacht een beter huisarts is geworden. “Ik probeer nu echt tussen de regels door te luisteren en ben nauwkeuriger geworden in wat ik opschrijf.”

Dit artikel verscheen eerder in Arts&Auto.

Lees ook de digispecial ‘Tussen transparantie en transpiratie’, over de afhandeling van klachten en claims.

Verhalen die je raken, daar draait het om

Drie veiligheidscafé’s bij GGZ Oost Brabant, tien videoportretten voor ziekenhuis Bernhoven, een film over het toekomstige veiligheidsbeleid. We hadden het druk voor en tijdens de Week van de Patiëntveiligheid. Een fotoblog.

Auteur: Matthijs Buikema

Stichting PatientVeilig.nl bij Ziekenhuis Bernhoven

Ziekenhuis Bernhoven vroeg of wij voor de Week van de Patiëntveiligheid 10 medewerkers wilden portretteren over veiligheid. We namen onze mobiele tv-studio mee – compleet met greenscreen – en filmden 10 bewogen zorgprofessionals.

Stichting PatientVeilig.nl bij GGZ Oost BrabantDe Veiligheidscafé’s op de verschillende locaties bij GGZ Oost Brabant zijn het hoogtepunt van De Verhalenkaravaan die afgelopen jaar door de instelling trok. We halen niet alleen verhalen op, maar leren de ‘gangmakers’ van een instelling ook hoe ze zelf die verhalen kunnen ophalen en delen. Het zijn immers alleen de mensen van een zorginstelling zelf die hun eigen cultuur kunnen veranderen.

Het delen van verhalen, daar draait het om in het Veiligheidscafé. We laten gefilmde verhalen zien van collega’s en patiënten/cliënten die we eerder hebben opgenomen. Die verhalen roepen onherroepelijk eigen ervaringen op bij de deelnemers.. Wij vragen ze die ervaringen met elkaar te delen en naar elkaar te luisteren. Wat er dan gebeurt, is iedere keer weer magisch: delen is vermenigvuldigen.

Dinsdag 17 november 2015: Veiligheidscafé bij GGZ Oost Brabant, locatie Boxmeer. Hier stond het Veiligheidscafé vooral in het teken van ambulant werken. Wat maak je mee buiten de deuren van de instelling? Hoe zou de zorgverlening nog beter en veiliger kunnen? En wat zou jij daar morgen al aan kunnen doen?

Maandag 16 november 2015: Tijdens het Veiligheidscafé bij GGZ Oost Brabant, locatie Oss, was ook de Raad van Bestuur vertegenwoordigd. Bestuurder Fred Pijls schrijft zijn toekomstdroom voor een veilige cultuur bij GGZ Oost Brabant op een speciaal bierviltje.

/ Live-muziek, statafels, hapjes en drankjes zorgen voor een ontspannen sfeer tijdens het Veiligheidscafé. Een sfeer waarin het makkelijker is om met elkaar in dialoog te gaan.

Wie geneest de dokter?

Als chirurg én medeoprichter/directeur van het Center for Professionalism and Peer Support in Boston weet Jo Shapiro als geen ander hoe zorgprofessionals kunnen worstelen met hun emoties. In het UMCG werkt ze samen met Groningse artsen aan de opvang en steun van collega’s na bijvoorbeeld een medische fout. ‘De cultuur van zwijgen moet worden doorbroken.’

Auteur: Monique Bowman en Wout de Bruijne (Arts&Auto)

Ze komt nu al een aantal jaren in Groningen, toch blijft het uitspreken van die naam lastig, lacht kno-arts/chirurg Jo Shapiro (60). Maar afgezien daarvan voelt ze zich er helemaal thuis. “Het is dat ik een gezin in Amerika heb, anders zou ik er zó naartoe verhuizen.” Ze vertelt dat haar man ook arts is, en dat een van haar drie volwassen kinderen geneeskunde heeft gestudeerd. En memoreert dat een van de belangrijkste mentoren uit haar medische loopbaan, de Nederlandse voormalig kno-arts Jos van Overbeek, haar eerste connectie met de Martinistad vormde.

De Amerikaanse geeft blijk van eenzelfde enthousiasme als ze praat over de professionals in het UMCG die ze traint om collega’s op te vangen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit. Sinds oktober 2014 is ze verbonden aan het Groninger academisch ziekenhuis als bijzonder hoogleraar Professionalism and Peer Support. “Ik vind de betrokkenheid en inzet enorm groot. Ik had verwacht dat er een zekere schroom zou zijn tegenover mij, als buitenlandse, maar nee, integendeel, iedereen is ontzettend openhartig als het gaat om het delen van ervaringen en emoties. En het valt me op, en dat had ik evenmin verwacht, dat er opvallend veel overeenkomsten zijn in de manier waarop we in Amerikaanse en Nederlandse academische ziekenhuizen werken en met elkaar omgaan.”

Luisterend oor
Verdriet, schaamte, het gevoel te hebben gefaald: als mede-oprichter en directeur van het in 2008 gestarte Center for Professionalism and Peer Support van het Brigham and Women’s Hospital in Boston kent Shapiro de talrijke emoties waarmee zorgprofessionals kunnen worstelen na een trieste gebeurtenis of een medische fout. Door haar vele werkbezoeken aan ziekenhuizen binnen en buiten de Verenigde Staten heeft ze gemerkt dat overal ter wereld onder medici de behoefte bestaat aan een luisterend oor en steun van een collega. “Maar helaas is er vaak nog te weinig geregeld als het gaat om goede opvangprogramma’s voor medici die collegiale support nodig hebben.”

‘Helaas regeert de angst vaak en die maakt dat we al onze emoties, inclusief onze empathische gevoelens, buitensluiten.’

Ze wijst op het gevaar dat op de loer ligt als een arts zijn emoties niet kwijt kan. Vertelt over zelfmoorden, over artsen die geen uitweg meer zagen na een medische misser. En hamert erop dat een knagend schuldgevoel en een daarmee dikwijls gepaard gaande groeiende onzekerheid het risico met zich meebrengen van mogelijk nieuwe medische fouten. Om deze problematiek het hoofd te kunnen bieden, moet er wel wat veranderen, benadrukt Shapiro: “De cultuur van zwijgen moet worden doorbroken.”

Tegelijkertijd begrijpt ze maar al te goed waarom er onder zorgprofs zo veel terughoudendheid is. “Allereerst is er natuurlijk de emotionele impact, de schaamte, een fout wordt vaak als persoonlijk falen gezien.” Ze wijst in dit verband op het belang van een faire, rechtvaardige werkomgeving waarin mensen fouten durven rapporteren. Een andere reden dat er vaak wordt gezwegen, weet ze, is de angst voor mogelijke juridische consequenties. “Al met al zijn het enorme dilemma’s waar artsen mee kunnen worstelen.”

De kno-arts vertelt dat ze namens het centrum in haar eigen ziekenhuis in Boston disclosure and apology-trainingen verzorgt waarin ze zorgprofs probeert duidelijk te maken dat die gebaat zijn bij openheid en het tonen van medeleven. En dat dat laatste beslist niet meteen hoeft te worden gezien als een verontschuldiging richting een patiënt. “Maar helaas regeert de angst vaak en die maakt dat we al onze emoties, inclusief onze empathische gevoelens, buitensluiten.”

Conflicthantering
Jo Shapiro is voor vijf jaar benoemd in het UMCG. Haar einddoelen ziet ze helder aan de Groningse horizon liggen. “Ik streef ernaar dat er hier straks voor iedere professional die daar behoefte aan heeft, een collega klaarstaat. Dat artsen dankzij de ‘disclosure and apology’-trainingen goed voorbereid zijn om zonder angst maar met empathie een gesprek met een patiënt en zijn familie te voeren. En dat we een trainingsprogramma hebben ontwikkeld dat zorgprofessionals leert met conflicten om te gaan en feedback te geven aan collega’s die zich onprofessioneel en niet respectvol gedragen.” Want, benadrukt ze nog eens: “Een werkomgeving waarin respect, rechtvaardigheid en onderlinge steun vanzelfsprekend zijn, is van positieve invloed op de patiëntveiligheid.”

Dit artikel verscheen eerder in Arts&Auto.

Jo Shapiro

Jo Shapiro is chirurg, medeoprichter en directeur van het Center for Professionalism and Peer Support van het Brigham and Women’s Hospital in Boston. Ze opende het centrum in 2008. Sindsdien is het een voorbeeld geworden voor instellingen die methoden zoeken om teamwork en respect in ziekenhuizen te verbeteren, en die hulp zoeken om de burn-outepidemie onder artsen te bestrijden. In oktober 2014 werd ze benoemd tot hoogleraar professionalism and peers support door het Groninger Universiteitsfonds van de RUG. Sindsdien heeft ze meer dan zeventig stafleden van het UMCG getraind.

Wat als je zelf het slechte nieuws bent?

Als arts moet je regelmatig moeilijke gesprekken voeren. Extra moeilijk wordt het als het om klachten of (vermeende) fouten gaat. Je bent dan immers zelf deel van het slechte nieuws. Maar hoe doe je dat, een constructief gesprek voeren als je zelf deel uit maakt van het slechte nieuws?

Auteur: Matthijs Buikema

De laatste jaren is steeds meer aandacht gekomen voor het omgaan met medische incidenten: niet verzwijgen, maar bespreekbaar maken. Open disclosure is voor alle betrokkenen goed. In het VU-rapport ‘Opvang en schadeafwikkeling bij onbedoelde gevolgen van medisch handelen’ werd in 2013 beschreven dat patiënten informatie nodig hebben om met een medisch incident en de eventuele consequenties om te kunnen gaan.

Als er openheid van zaken wordt gegeven en excuses worden aangeboden, zo schrijven de onderzoekers, dan vermindert dat de emotionele en mogelijk zelfs de fysieke impact van het incident. Dat laatste niet alleen omdat de psychische gesteldheid van de patiënt ook invloed heeft op zijn fysieke herstel, maar ook omdat openheid tijdige en adequate herstelbehandelingen mogelijk maakt.

Vooral het eerste gesprek direct na een medisch incident is belangrijk. Als dat niet goed verloopt, heeft dat vaak een negatieve invloed op het verdere contact. Daar zijn talloze praktijkvoorbeelden van te vinden.

‘Je bent aangeslagen, voelt je verantwoordelijk en dan moet je een emotioneel gesprek aangaan met de nabestaanden die dezelfde vragen hebben als ik: hoe kon het zo misgaan?’

Aneurysma gemist
Cardioloog Leon Baur moest vorig jaar op de SEH van het Atrium Medisch Centrum in Heerlen een man reanimeren die hij een half uur daarvoor naar huis had laten sturen door de arts-assistent cardiologie. De man had zich op de SEH gemeld met buikklachten, maar afgezien van verhoogde ontstekingswaarden had de arts-assistent niets kunnen vinden. “Meer dan een buikgriep konden we er niet van maken,” zegt Baur, die was geconsulteerd door zijn arts-assistent. De man was in de taxi opnieuw onwel geworden en teruggebracht naar het ziekenhuis. Hij overleed aan een aneurysma in de buik.

“Een vreselijke situatie,” zegt Baur. “Het eerste wat door je hoofd spookt is: wat heb ik gemist? Heb ik het verhaal van de arts-assistent goed beoordeeld? Hebben we alle onderzoeken uitgevoerd? Hebben we de juiste vragen gesteld? En vooral: hadden we de dood van deze man kunnen voorkomen? Ik voelde me heel ellendig, de arts-assistent zat er lijkbleek bij. Je bent aangeslagen door het onverwachte verlies van een patiënt, je voelt je verantwoordelijk. En dan moet je een heel emotioneel gesprek aangaan met de nabestaanden, die dezelfde vragen hadden als ik. Maar waar ik op dat moment geen antwoorden op had.

De kleindochter van de man werd boos en ging volop in de aanval. Ze hadden hem nooit naar ons ziekenhuis moeten brengen, want hier werd alleen maar bezuinigd en slechte zorg verleend. Het was onze schuld dat haar opa dood was. Dat hakte erin en ik schoot in de verdediging. Als wij zo’n slecht ziekenhuis waren, waarom was haar opa dan in eerste instantie naar ons toegekomen? Dat riep natuurlijk nieuwe reacties op, waardoor een goed gesprek eigenlijk niet meer mogelijk was. Iedereen was na afloop boos, verdrietig en overstuur. Ik heb dat niet handig gedaan en weet bijna zeker dat dat er mede voor heeft gezorgd dat de kleindochter een klacht indiende.”

Open disclosure
Het uitvoeren van open disclosure is in communicatieve zin moeilijk en zorgverleners weten vaak niet goed hoe zij dat moeten doen, stelt gezondheidsjurist en communicatietrainer Catherine Poorthuis van ‘Training in Praktijk’. “Het is voor zorgverleners moeilijk om direct na een medisch incident over mogelijke fouten te praten. Elke dokter wil het beste doen voor zijn patiënten. Als er dan iets misgaat met ernstige gevolgen, raakt dat ook de arts. Toch moet deze volgens de

GOMA

Gedragscode medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid. Klik hier voor meer informatie.

binnen 24 uur na een incident een gesprek voeren met de patiënt of diens nabestaanden. Dat is natuurlijk moeilijk onder die omstandigheden, zeker als de emoties heftig zijn en er verwijten worden geuit. Daar bestaan geen communicatieprotocollen voor en zo’n gesprek is iets heel anders dan een slecht-nieuws-gesprek.”

Een van de aanbevelingen in het VU-rapport is dan ook om een zogeheten disclosure coach ter beschikking te stellen die artsen na een medisch incident kan voorbereiden op de gesprekken met de patiënt of diens familie. Training in Praktijk heeft die rol opgepakt en coacht artsen die na een medisch incident het gesprek met de patiënt en diens familie moeten aangaan. “Als het moet, komen we binnen 24 uur. Want hoe eerder dat eerste gesprek plaatsvindt, hoe beter het contact blijft. Daar zijn alle partijen bij gebaat,” aldus Poorthuis.

‘Als ik werd aangevallen, schoot ik automatisch in de verdediging. Dat lokte een nieuwe aanval uit, waarop ik me nog meer ging indekken’

In de verdediging
Leon Baur heeft daar goede ervaringen mee opgedaan. “Ik zag op tegen het tweede gesprek met de familie. Ik wilde niet dat het opnieuw uit de hand liep en wilde duidelijk maken dat het mij ook had geraakt. Met een trainer heb ik twee middagen lang allerlei scenario’s geoefend en op video opgenomen. Dat laatste was heel waardevol. Zo zie je welke houding jij in een gesprek aanneemt. Ik zag dat als ik werd aangevallen, ik automatisch in de verdediging ging. Dit lokte een nieuwe aanval uit, waarop ik me nog meer ging indekken. Ik heb geleerd om dat patroon te doorbreken. Door over mijn eigen emoties heen te stappen en eerst te kijken via de ogen van de familie. Zij hebben hun man, vader en opa verloren. Dat verdriet moet alle ruimte krijgen. Voor hen is alles honderd keer erger dan voor mij. Als je vanuit dat perspectief met de familie of de patiënt praat, krijg je een heel ander gesprek.”

Dat tweede gesprek met de nabestaanden verliep volgens Baur veel beter. “Eigenlijk precies zoals we in de trainingen hadden geoefend. Ik kon beter ingaan op de vragen en behoeften van de familie en had meer grip op het gesprek. Zij vonden het na afloop ook een goed gesprek. Hun vragen waren beantwoord en hun klacht was daarmee afgerond. Ik kon tijdens het gesprek in de rol van zorgverlener blijven, de rol waar ik voor geleerd heb en waar ik goed in ben.”

Olie op het vuur
Ook Conny Douw, orthopedisch chirurg in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, heeft een gesprekstraining gevolgd die zich richt op de situatie na een incident. “Dit soort gesprekken gaat voor een belangrijk deel over jezelf. Dat maakt het heel anders dan een slecht-nieuws-gesprek.”

Als voorbeeld herinnert ze zich een patiënt die ontevreden was over het resultaat van de behandeling. “Het ging om een bekende complicatie, maar mijn eerste gedachte was: heb ik iets fout gedaan? Ik betrok het meteen op mezelf, omdat ik me verantwoordelijk voelde. En die gedachten bepaalden voor een belangrijk deel het verloop van het gesprek. Zo hield ik een heel technisch verhaal. Niet zozeer om de patiënt te informeren, maar vooral om uit te leggen dat ik niets fout had gedaan. Terwijl het daar helemaal niet om ging. De patiënt was gewoon teleurgesteld. Mijn opmerking dat ik hem vooraf had gewaarschuwd dat de uitkomst misschien tegen zou vallen, hielp hem op dat moment niet. Het was voor hem – maar ook voor mij – een frustrerend gesprek.”

‘Net zoals onze vakinhoudelijke kennis, moeten we ook onze communicatieve vaardigheden blijven onderhouden’

Lichaamstaal
De training heeft Douw bewust gemaakt van de invloed van haar eigen emoties tijdens dit soort gesprekken. “Niet alleen verbaal, maar vooral ook non-verbaal. Ik denk vaak dat ik heel empathisch reageer, maar als ik met afstand naar mijn lichaamstaal kijk, moet ik toegeven dat dat niet altijd zo overkomt. Luisteren en benoemen wat hun hulpvraag is, daar draait het in eerste instantie om.”

[ref]Eerste Hulp Bij Incidenten
Training in Praktijk coacht een arts individueel, zo snel mogelijk na een medisch incident. Zo nodig binnen 24 uur na het incident. Hiervoor heeft ze samen met schadeverzekeraar Centramed de EHBI-training ontwikkeld: Eerste Hulp Bij Incidenten. De training is erop gericht om het gesprek dat de zorgverlener moet aangaan met de patiënt dan wel diens familie zo constructief mogelijk te laten verlopen, met begrip voor het leed van de getroffene(n).[/ref]

Leon Baur beaamt dat: “Ik heb gemerkt dat wanneer ik minder inga op verwijten en klachten, maar juist meer inzoom op wat er achter die verwijten en klachten zit, het gesprek gaande blijft. Benoem wat je ziet, zonder daar een oordeel over te hebben. Een reactie als “Het is inderdaad waardeloos wat er is gebeurd” en welgemeende excuses voor wat er is gebeurd, halen veel kou uit de lucht. Daarmee krijgen mensen erkenning voor wat hen is overkomen en dat doet veel meer recht aan de behoeften van de patiënt. Je praat dan met elkaar in plaats van tegen elkaar. In volgende gesprekken is het dan makkelijker om terug te komen op eventuele verwijten en klachten, mocht dat nog nodig zijn.”

Meer aandacht en ondersteuning
Baur en Douw zijn een groot voorstander voor meer aandacht voor een disclosure coach en ondersteuning bij dit soort moeilijke gesprekken. Douw: “Net zoals onze vakinhoudelijke kennis, moeten we ook onze communicatieve vaardigheden blijven onderhouden. Natuurlijk kun je niet alle conflicten met een goed gesprek voorkomen. Een ongelukkige patiënt kan ik niet gelukkig maken. Maar dit is een goed instrument om beter uit moeilijke gesprekken te komen en de gebeurtenissen te verwerken, zowel voor de dokter als voor de patiënt.”

Baur is het daarmee eens: “Ik merk bij collega’s terughoudendheid om zoiets te doen. Het is vooral koud water vrees, denk ik. Het is confronterend en eng om je kwetsbaar op te stellen. Daar moet je overheen. Durf je in dat water te springen, dan lopen gesprekken over medische incidenten minder snel uit de hand. Daar wordt iedereen beter van.”

DigiSpecial
Dit verhaal is onderdeel van de digitale special ‘Tussen transparantie en transpiratie’over de afhandeling van klachten en claims in de zorg. Deze digispecial is tot stand gekomen in samenwerking met de Letselschaderaad, MediRisk en Centramed.

‘Veiligheid gaat altijd over cultuur’

Professor Sidney Dekker vindt dat organisaties radicaal anders met fouten en incidenten moeten omgaan. Straffen is niet de oplossing. Hij pleit voor een Just Culture die zorgt voor heling, medemenselijkheid en meer veiligheid.

Auteur: Tjitske Lingsma

Energiek loopt Sidney Dekker over het podium. Gedreven vertelt hij over gebeurtenissen die hem op het spoor van Just Culture hebben gezet. Zo ontmoette hij jaren geleden de verpleegster Mara, die per ongeluk een baby van drie maanden een fatale overdosis had gegeven. Het kind overleed en Mara werd ontslagen. Ze was verbitterd en zat volkomen aan de grond. Het viel Dekker bovendien op hoe veroordelend collega’s over haar spraken, zo vertelt hij een volle zaal met artsen in opleiding, specialisten, huisartsen, docenten en andere zorgverleners, die deelnemen aan het congres ‘Patiëntveiligheid’, georganiseerd door CanBetter, onderdeel van het KNMG-project Modernisering Medische Vervolgopleidingen (MMV). Dekker is psycholoog, piloot en publicist op het gebied van human error, veiligheid en complexe systemen. Wereldwijd geeft Dekker lezingen en masterclasses – op zijn eigen gepassioneerde en zelfs provocatieve wijze. Als specialist wordt hij ingeschakeld bij onderzoeken naar vliegtuigongelukken zoals met Turkish Airlines.

Onmenselijk
Dekker had het te doen met verpleegster Mara, die zo hard werd aangepakt. ‘Toch denken veel mensen dat we te vergevingsgezind en te lief voor elkaar zijn, en dat we nog agressiever moeten zijn,’ zegt hij. Als verpleegkundigen en artsen in strijd met protocollen hun handen niet wassen voordat ze een nieuwe patiënt zien, zegt men: ‘Die knakker moet gestraft worden.’ Maar Dekker betwist dat er duidelijke waarden zijn over acceptabel en niet acceptabel gedrag. ‘Het is niet wit of zwart. Er is zo’n enorm grijs gebied dat die lijn van te voren niet kan worden bepaald. Falen komt meestal voort uit de complexiteit van het systeem dat wij collectief hebben geproduceerd.’ Later klinkt vanuit de zaal: maar er zijn toch professionals die niet functioneren? ‘Zeg het maar,’ reageert Dekker. ‘Ik heb de beoordeling niet hoeven maken. De systeemvraag is: waarom is deze man op deze plek gekomen? Wie heeft hem geselecteerd? Hoe is hij door de opleiding gekomen? Op zo’n geval staan de vingerafdrukken van veel mensen. Stel dus ook de systeemvraag: hoe is deze misfit ontstaan?’

Dekker verzet zich tegen de ‘retributieve’ aanpak die zich bij incidenten richt op het opsporen en bestraffen van verantwoordelijken en schuldigen. Hij noemt deze focus ‘onmenselijk en niet herstellend voor de gemeenschap.’ Als in een ziekenhuis een incident heeft plaatsgevonden, is het vertrouwen geschaad. ‘Maar het is verdomde belangrijk dat mensen na zo’n incident wel weer met elkaar verder kunnen. In een retributief systeem lukt dat niet omdat de relatie niet wordt hersteld.’

‘In een rechtvaardige cultuur wordt de systeemvraag gesteld: hoe is deze misfit ontstaan?’

Just Culture
Dekker pleit voor een Just Culture. Als er in een organisatie met een rechtvaardige cultuur iets is misgegaan, wordt niet gevraagd: wie is verantwoordelijk, wie heeft de fout begaan? De drie belangrijkste vragen luiden heel anders: wie lijdt of heeft geleden? Wat hebben zij nodig? En: wiens morele plicht is het om te voldoen aan die behoefte? ‘Deze vragen richten zich op alle mensen die bij het incident zijn betrokken,’ stelt Dekker. Als het de patiënt is die het meest lijdt, zal de organisatie vragen wat deze persoon nodig heeft en in die behoeften voorzien. Het ziekenhuis zal om te beginnen uit zichzelf moeten aanbieden dat alle zorg die de patiënt nodig heeft als gevolg van het falen automatisch vergoed zal worden. Hoogstwaarschijnlijk zal de patiënt ook excuses en verontschuldigingen willen horen. Mogelijk heeft eveneens de familie steun of opvang nodig. ‘Laat dat altijd een zorgverlener doen, nooit een advocaat’, waarschuwt Dekker. Het is van cruciaal belang dat het ziekenhuis op een eerlijke manier openheid van zaken geeft. En daar blijft het niet bij. ‘Kijk eens naar de collega’s. Wat hebben zij nodig? Zij moeten misschien opnieuw vertrouwen zien te krijgen in een collega die de fout heeft gemaakt’, stelt Dekker. Hij concludeert: ‘Een rechtvaardige cultuur leidt naar een herstellende, lerende en menswaardige organisatie.’

Fasen
Als Dekker met ziekenhuizen over Just Culture spreekt, krijgt hij meestal bijval. Zo’n gesprek verloopt in fasen, die lijken op het door Elisabeth Kübler Ross beschreven rouwproces. ‘Eerst is er de ontkenning waarbij bestuurders zeggen: we weten zelf best wat we bij incidenten moeten doen. Vervolgens is er de fase van de onderhandeling: men vindt een Just Culture oké voor bepaalde gevallen, maar niet voor andere incidenten. Dan is er boosheid: men vindt dat je mensen die fouten maken niet onbestraft kunt laten. Daarop volgt de depressie: wat lastig is dit! Organisaties moeten zich afvragen waarom een dokter opnieuw dronken is en waar de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis ligt. Is de arts ongelukkig door zijn lange werkuren, die hebben geleid tot privéproblemen en een scheiding? In de laatste fase volgt dan de acceptatie.’

Desmond Tutu: ‘Beter dan gerechtigheid in de vorm van vergelding, is gerechtigheid die tot verzoening leidt’

Desmond Tutu
Dekker reist de wereld over om zijn filosofie uit te leggen. Voelt hij zich een evangelist? ‘Niet in de betekenis van een new born Christian. Maar als het gaat om mensen te inspireren en hoop te geven, wil ik dat label wel hebben. Overigens word ik doorgaans de Freek de Jonge van de veiligheid genoemd. Want Just Culture gaat over veiligheid. Ook al is er empirisch weinig bewijs voor, ik ben ervan overtuigd dat als je incidenten bespreekbaar maakt, de organisatie veiliger wordt.’

Dekker is een aanjager en inspirator, maar niet iemand die lange tijd met organisaties optrekt om een Just Culture in te voeren. ‘Ik heb er het geduld niet voor, maar mijn studenten wel. Ik ben veel effectiever als ik het verhaal vertel.’ Het heeft ook voordelen om buitenstaander te blijven. ‘Als je van ver wordt ingevlogen – ik woon nu in Australië, mijn zevende land, dus in mijn geval gaat het om 16.000 kilometer – denken mensen: er moet toch iets in zitten? Er wordt beter naar je geluisterd.’

Zijn grote inspiratiebron is aartsbisschop Desmond Tutu, die voorzitter was van Zuid-Afrikaanse waarheids- en verzoeningscommissie. ‘Hij was tot tranen toe bewogen bij de verklaring van een man die zelf mensen had gemarteld’, vertelt Dekker. Een van Tutu’s bekendste uitspraken sluit naadloos bij Just Culture aan: ‘Beter dan gerechtigheid in de vorm van vergelding, is gerechtigheid die tot verzoening leidt.’

Pasgeboren baby
Het beste voorbeeld van een Just Culture zag Dekker bij een ziekenhuis in Azië. Een vrachtwagenchauffeur die handdoekjes kwam leveren, moest manoeuvreren en reed achteruit. Maar daar stond een moeder met een pasgeboren baby in haar buggy. De truck raakte de vrouw, waarna de baby uit de kinderwagen viel. Het was pure mazzel dat de zuigeling juist weg van de vrachtwagen rolde. ‘Het ziekenhuis reageerde meteen goed met de vraag: wie heeft schade opgelopen, wat is nodig en wiens verplichting is het om daar voor te zorgen. De baby had schrammen en moest behandeld worden. De moeder was geschrokken en werd opgevangen. Bovendien was de chauffeur bang en in shock. Hij had de bevestiging nodig dat hij zijn baan niet kwijt zou raken. Wellicht wilde hij met de moeder praten om haar zijn excuses aan te bieden.’ Uiteraard boog het ziekenhuis zich ook over de vraag wat een wandelende cliënt op de laad-en-los-plek deed. ‘Het mooie van een Just Culture is dat de medemenselijkheid terugkomt.’

‘In klinieken nemen we geen tijd om te reflecteren. Er wordt weinig gelezen buiten het vakgebied’

Geen tijd
Er is in Nederland geen enkele organisatie die het concept in al z’n consequenties toepast. Hoe komt dat? ‘Het nadenken over een Just Culture kost tijd en in klinieken is geen tijd om te reflecteren. Er wordt weinig gelezen en al helemaal niet over zaken buiten het vakgebied. Een clinicus zit meestal te dicht op de dagelijkse beslommeringen om het grote plaatje te zien. Just Culture is een rigoureus alternatief maar men kent het niet. Bovendien moet zo’n verandering democratisch worden gedragen. Ook dat kost tijd.’

Er zijn wel organisaties die het proberen. ‘Maar vaak gaat het om simplistische toepassingen waarbij oppervlakkig getracht wordt rechtvaardigheid te scheppen.’ Het valt hem op dat er dan altijd een categorie incidenten is, waar men straf wil zien. De luchtvaart doet het wat dat betreft niet beter dan de zorg. Als positieve uitzondering noemt Dekker luchtvaartmaatschappij Cityhopper.
‘Toch ben ik optimistisch. Instellingen zullen uiteindelijk inzien dat alleen een meer open, eerlijke en menselijke organisatie echte veiligheid kan bieden.’

Sidney Dekker

Sidney Dekker is internationaal expert op het gebied van menselijk falen, veiligheid en complexe systemen. Momenteel is hij professor aan de Griffith University in Australië, waar hij het Safety Science Innovation Lab heeft opgezet. Dekker schreef diverse boeken waaronder de bestseller The Field Guide to Understanding ‘Human Error’.

‘Hoezo, 24-uurszorg?’

Ze kan zichzelf niet draaien in bed, kan geen deuren meer openen, geen dingen oppakken, geen eten meer snijden. Willeke heeft ALS en vraagt om een beetje tijd. En tijd is er nauwelijks in haar verpleeghuis.

Auteur: Sjoerd Litjens

“Jaren achterheen kwam ik bij mijn huisarts met pijnklachten in mijn rechtervoet. Steeds als ik kwam, hield ze letterlijk haar handen in de lucht: ‘ik weet het ook niet meer’. Maar ze weigerde me door te sturen; ik moest vooral niet ‘het ergste’ denken. Via de fysiotherapeute, bij wie ik in behandeling was om uit te sluiten dat het iets neurologisch was, ben ik uiteindelijk, omdat ik uitvalverschijnselen kreeg en soms letterlijk met de deur in huis viel, bij een neuroloog terechtgekomen. Die heeft op 30 april van dit jaar geconstateerd dat ik de progressieve spierziekte ALS heb. Daarna is het snel gegaan. Ik ben op 1 juli noodgedwongen verhuisd naar mijn laatste woonplek, een verpleeghuis waar ze me 24-uurs zorg beloofden. Ik ben 52 jaar oud, ik zal niet veel ouder worden.

Sprankje hoop
In het verpleeghuis ben ik inmiddels volledig afhankelijk van het verplegend personeel. Ik kan niet lopen; moet met een tillift van en naar toilet worden geholpen. Ik kan mij niet zelf draaien in bed en dat moet ieder half uur, want anders krijg ik het benauwd. Het lukt me vaak niet om mijn eten te snijden. Ik kan geen deuren openen, ik kan geen dingen oppakken. Ik laat veel dingen vallen. Ik kan niet zelf douchen en ook niet afdrogen en aankleden. Daarbij moet ik drie of vier keer per dag airstacken, een methode om de longen in conditie te houden. Het is een soort ballon met lucht, en een slangetje die ik als een saxofoon in mijn mond moet houden. Omdat ik zelf niet de kracht heb om zelf de ballon in te drukken, moeten de verzorgenden mij daarbij te helpen. Er komt binnenkort een moment dat mijn ademhalingsspieren ermee ophouden en ik beademd zal moeten worden. Mijn hoofd, het enige waar ik nog controle over heb, wil ik in conditie houden. Ik studeer nog Duits, op Hbo-niveau. Wat ook blijft, ondanks het verval, is een sprankje hoop, hoop dat ze zich vergist hebben, hoop dat ik nog tijd heb…

‘Soms runt een helpende hier vier afdelingen van ongeveer zeven mensen’

24-uurs zorg?
Die hoop is me hier in het verpleeghuis niet gegund en ik heb hier van begin af aan bij herhaling aan moeten geven aan welke zorg ik behoefte had, wanneer ik gedraaid wilde worden, wanneer ik helse pijn had. Soms had ik de energie niet eens om hulp te vragen. Soms voelde ik me een zeur, terwijl ik van nature een opgeruimd persoon ben. Het heeft een paar maanden geduurd, maar ik voel me inmiddels gehoord en serieus genomen door het verplegend personeel hier.

Toch gaan er nog dingen mis. Wat me bovenal verbaast, is dat dit verpleeghuis zegt 24-uurs zorg te bieden. Dat is gewoon niet zo. Ik zou 24 uur per dag hulp moeten kunnen krijgen, met bijvoorbeeld naar het toilet gaan, douchen aan- en uitkleden, of iets pakken wat buiten mijn bereik ligt. Ik zou zondermeer een hulphond moeten kunnen krijgen, zo’n hond kan letterlijk deuren voor mij openen, aan het stokje trekken in de toilet, en eventueel bij hoge nood van wat dan ook, hulp halen. Maar een hond krijg ik niet – hoe ironisch – omdat er immers al 24-uurszorg geboden wordt. 24-uurs zorg zou betekenen dat er altijd direct iemand kan komen om mij te helpen. De realiteit is dat ze komen om te vragen of ik mijn plas tien minuten kan ophouden, omdat ze nog met iemand anders bezig zijn. Een keer heb ik mijn ontlasting moeten laten gaan, omdat ze na tien minuten vroegen om nog eens tien minuutjes te wachten. Soms runt een helpende hier vier afdelingen van ongeveer zeven mensen, en is daar ook verantwoordelijk voor. Diezelfde persoon is niet eens bevoegd om mij te helpen bij het airstacken, wat heel vervelend kan zijn, aangezien ik daar zelf niet goed toe in staat ben.

‘In dit stadium, het laatste van mijn leven, is het enige wat ik vraag: een beetje tijd’

Geen tijd
Het is al erg genoeg dat ik hier dood ga, dat ik volledig afhankelijk ben van anderen, dat ik nooit meer in mijn eigen bed zal slapen, dat ik andere mensen moet troosten. In dit stadium, het laatste van mijn leven, is het enige wat ik vraag: een beetje tijd. Tijd om rustig, het liefst zonder pijn, op menswaardige wijze afscheid te nemen. En dat is moeilijk. Vanaf het eerste moment dat ik hier binnenkwam, kreeg ik de indruk dat er geen tijd is. Geen tijd om te luisteren, geen tijd voor zorg op maat, geen 24-uurs zorg. Er zijn veel voorbeelden. Ik heb laatst twee schoonmaaksters moeten wegsturen. Ze stormden zonder te kloppen mijn kamer binnen en wilden per se mijn bed opmaken. Ik zei dat dat voor vandaag niet hoefde. Ik heb gezegd: ”Ik woon hier en ik ga hier ook dood. Ik wil gewoon leven. Kan ik dan zelf bepalen wanneer mijn bed opgemaakt wordt? Ga nu weg, alsjeblieft.” Ze dropen mopperend af.