Specialisten komen veelvuldig negatief in het nieuws. Een van de grootste schandalen betrof neuroloog Jansen Steur, die jarenlang verkeerde diagnoses stelde en levens van patiënten ruïneerde. Onlangs nog werden drie cardiologen van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse door de tuchtrechter berispt. Mogelijk zijn door hun toedoen tientallen hartpatiënten onnodig gestorven.

Disfunctionerende specialisten zijn niet alleen een ramp voor de mensen die het directe slachtoffer van hun handelen zijn, maar hebben veel bredere gevolgen. Hun disfunctioneren straalt negatief af op de vele specialisten die het wel goed doen. ‘De zorg staat of valt bij de vertrouwensrelatie tussen de professional en de patiënt,’ zegt kinderarts Peter Gerrits, oud-voorzitter medische staf bij het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen. ‘Die relatie komt door de negatieve berichtgeving onder druk te staan. Als deze relatie wordt overheerst door argwaan, komt dat de zorg niet ten goede.’

U vindt dat we in het debat een essentiële kwestie over het hoofd zien. Welke is dat?
‘In de maatschappelijke discussie ligt het accent op disfunctionerende specialisten. Die kunnen we er echter uit filteren. Daar kom ik zo op terug. Minstens zo belangrijk is het dat we zorgen dat al die goede specialisten optimaal kunnen functioneren en dat zij niet afglijden naar disfunctioneren. Preventie is beter dan reparatie. We moeten voorkomen dat mensen slachtoffer worden van de hoge werkdruk, eisen om nog efficiënter te zijn en druk om te presteren.’

Hoe bedoelt u dat?
‘Specialisten werken vaak op het randje van leven en dood. Iedereen kan een fout maken, maar wij kunnen iemand verliezen. Dat geeft een enorme druk. Bij ons is een 7 niet genoeg, het moet minstens een 9 zijn en het liefst een 10. Die verantwoordelijkheid en de hoge drang tot perfectie maken ons ook kwetsbaar. Als kinderarts kan ik een spoedoproep krijgen omdat een pasgeborene niet ademt. Terwijl je dat nog loopt te verwerken en je afvraagt of je het goed hebt gedaan, kun je een kwartier later tegenover een lastige puber zitten. Als vervolgens een collega je aanspreekt, voel je de druk toenemen. Vooral bij jonge collega’s, die met een gezin beginnen, is er een enorme spanning tussen werk en privé. Die spanning mag niet doorschieten naar slecht functioneren. Maar liefst tien procent van de specialisten heeft tekenen van een burn-out.’

Wat zijn de signalen dat het niet goed gaat met een dokter?
‘Er kan een moment komen dat iemand niet voldoende aan zichzelf toekomt. Mensen gaan zich onttrekken aan het overleg, zijn moeilijk aanspreekbaar, gaan snauwen, klagen en worden snel kwaad.’

Voor de zes Santeon-ziekenhuizen, waartoe ook het CWZ behoort, heeft u een  loopbaanbegeleiding ontwikkeld, juist ook om te voorkomen dat het misgaat met een arts. U onderscheidt enkele stappen in die begeleiding. Welke zijn dat?
‘Als we het klimaat waarin specialisten werken willen optimaliseren, dan begin je met de werving en selectie. Samen met het team van specialisten stel je een profiel op. Je bekijkt welke competenties de nieuwe collega moet hebben. Als je samen aan de hand van een groepscompetentieprofiel je eigen team bespreekt, zet dat al een verandering in. Vroeger was het meer: ons kent ons. Maar het was veel lastiger om vanuit zo’n situatie bekenden op gedrag aan te spreken. Ook zag je dat mensen enthousiast binnenkwamen, maar snel het gevoel hadden dat ze zich moesten aanpassen aan de bestaande cultuur in een vakgroep, en daar begint al de eerste frustratie. Nu willen we goede mensen binnenhalen, die de teams aanvullen en hun authenticiteit behouden. Mensen die de belangrijke vertrouwensband tussen patiënt en arts kunnen opbouwen en behouden.’

Het is belangrijk om geruchten over mogelijk disfunctionerende specialisten vroegtijdig te signaleren.

Wat zijn de volgende stappen?
‘In essentie gaat het er om dat specialisten open communiceren, reflecteren op hun werk en aan bewustzijnsvorming doen. Dat doen we bijvoorbeeld tijdens intercollegiale functioneringsgesprekken, die bedoeld zijn als hulp en niet als kritiek. We benoemen wat goed gaat en vervolgens wat beter kan. Daarnaast organiseren we ook groepsfeedback. Als je regelmatig je functioneren met anderen bespreekt, ontstaat een klimaat waarin het veilig is om elkaar op gedrag aan te spreken en krijg je een cultuur waarbij een team en de collega’s zorg voor elkaar hebben. Zo voorkom je dat mensen zich geïsoleerd voelen en afglijden. Een blijere dokter is goed voor de patiënt en een betere garantie voor goede kwaliteit van zorg.’

[ref]
5 interventies
In Medisch Contact beschreef Peter Gerrits met Erica Bakkum, gynaecoloog bij het OLVG, de vijf interventies die gericht zijn op het goed laten functioneren van artsen, teams en ziekenhuizen:
1. Aangepaste werving- en selectieprocedure, onderwijsmodules tijdens inwerkperiode
2. Protocol Signalen om vroegtijdig te reageren op geruchten over mogelijk disfunctioneren
3. 360°-feedback voor de complete vakgroep
4. Intercollegiale coaching
5. Levensfasegebonden beleid[/ref]

Welke rol spelen assistenten in opleiding?
‘Vanuit de opleiding geven ze feedback op ons. Het is vast onderdeel van de dagelijkse praktijk geworden. In het begin vonden de assistenten dat erg spannend. Daarom gaat de onderwijskundige met een assistent mee naar het gesprek met een specialist. Ook al blijkt het in de praktijk niet echt nodig te zijn. De assistenten voelen zich vrij genoeg om specialisten aan te spreken.’

Wat als het uiteindelijk toch misgaat met een specialist?
‘We hebben het protocol disfunctioneren. Hierin zijn diverse stadia in het traject van aanpak vastgelegd en geaccordeerd door de gehele medische staf. Als iemand niet goed functioneert, zullen we kijken of er zelfreflectie is en die persoon zich wil verbeteren. Intercollegiale coaching kan onderdeel van dat traject zijn. We hebben in het ziekenhuis zeven specialisten tot coach opgeleid. Dat werkt goed. Zij kennen de dynamiek van de organisatie en begrijpen waar de schoen wringt. Ook is het gemakkelijk om tussendoor een kwestie te bespreken.’

Is zelfregulering wel geschikt om rotte appels aan te pakken?
‘Ik ben stafvoorzitter geweest en ik kan je garanderen dat er doorgepakt wordt als interventies niet werken. Als iemand volhoudt in zijn of haar disfunctionele gedrag, en niet de kans pakt of zelfs weigert om te verbeteren, dan is het tijd om te vertrekken. Het contract wordt opgezegd. Soms kan het op een rustige manier in goed onderling overleg, soms moeten we naar de rechter. Het punt is, je moet een dossier heel goed opbouwen, anders heb je bij de rechter geen schijn van kans. Met onze best practices aanpak bouwen we dat dossier vanzelf op.’

Het is half negen in de ochtend als Martin Bromiley op 29 maart 2005 samen met zijn kinderen afscheid neemt van zijn vrouw Elaine, vlak voordat ze de OK in gaat. Zij heeft al een tijd last van haar luchtwegen en moet een sinusoperatie ondergaan. Een routine-ingreep, volgens haar KNO-arts. Maar om elf uur wordt Bromiley door het ziekenhuis gebeld. Elaine wordt niet wakker uit de narcose. Haar luchtpijp is tijdens de operatie ingeklapt en Elaine heeft lange tijd geen zuurstof binnengekregen. De hersenschade is zo ernstig dat ze niet meer bijkomt. Dertien dagen later overlijdt Elaine.

Als Bromiley ontdekt wat zich werkelijk heeft afgespeeld in de operatiekamer tijdens Elaine’s operatie, maakt hij de korte documentairefilm Just a routine operation. Een film die nauwkeurig laat zien wat er mis ging en welke psychologische factoren daarbij een rol speelden. Als piloot herkent Bromiley die human

maar al te goed. De film is inmiddels meer dan 100.000 keer op YouTube bekeken. Bromiley heeft zijn verhaal talloze keren verteld op medische congressen. Zijn invloed op het Engelse gezondheidssysteem is door zijn persoonlijke verhaal en zijn tomeloze inzet inmiddels zeer groot te noemen. Sommigen noemen hem nu ‘the man who showed us the way to a safer healthcare’.  

Bekijk hier ‘Just a routine operation’

Martin Bromiley: “Iedereen weet instinctief dat er risico’s zijn als je naar het ziekenhuis moet. Ik ook. Daarom nam ik die ochtend in het ziekenhuis anders afscheid van Elaine dan wanneer ik naar mijn werk ga. Toch ga je er vanuit dat er niets mis zal gaan. We denken er door onze afhankelijkheidspositie liever niet aan dat artsen feilbaar zijn. Dat ze misschien minder presteren omdat ze moe zijn. Dat ze door zenuwen wel eens zouden kunnen uitschieten. Of dat ze een verkeerde beslissing kunnen nemen door stress, overmoed of slechte communicatie. Ik dacht daar op dat moment ook niet aan. Ik ging er blindelings vanuit dat alles goed zou gaan.”

Bromiley spreekt met een kalme stem. Hij formuleert zijn zinnen zorgvuldig. Af en toe laat hij, net als op het podium van de presentatie die hij zojuist gaf, een stilte vallen, alsof hij zeker wil weten of zijn woorden goed zijn overgekomen. Het geeft zijn verhaal nog meer impact.

Waarom trekt u al bijna tien jaar met uw verhaal over de wereld?
Hij denkt even na. “Ik zie het als een plicht. Soms kom je op een punt in je leven waar je misschien niet wilt zijn, maar waar je mogelijk wel verschil kunt maken. Voor mij kwam dat punt toen duidelijk werd waarom de operatie van Elaine was misgegaan. Ik herkende de human factors die daarbij een rol speelden. Factoren waar ik als piloot op getraind ben en waar het systeem in de luchtvaart op is ingericht. Dat ontbrak in de zorg en ik vond dat ik mijn kennis moest delen. Niet omdat ik dat zo graag wilde doen – ik ben piloot en vliegen is mijn lust en mijn leven – maar omdat ik dit niet kon laten liggen.”

U komt zo kalm en beheerst over. Bent u nooit ontzettend boos geweest?
“Niet op de mensen die Elaine hebben behandeld. Wel op hoe het was geregeld in de zorg. De KNO-arts vertelde me dat het plaatsen van een beademingstube in zeldzame gevallen – namelijk 1 op de 50.000 gevallen – niet lukt. Dat werd gezien als een onoverkomelijk gegeven. Als er in de luchtvaart een kans van 1 op een miljoen bestaat dat de motor uitvalt, dan maken we ons allemaal grote zorgen. En doen we er alles aan om die kans te verkleinen. Voor mij klonk 1 op 50.000 als een groot gevaar.

Toen ik vervolgens vroeg of ze gingen onderzoeken hoe het mis had kunnen gaan, kreeg ik te horen: “Nee, dat doen we alleen als iemand een klacht of een claim indient.” Dat is het enige moment geweest waarop ik echt boos ben geworden. Ik kon niet geloven dat je als zorgverlener niet wilt weten waarom dingen anders verlopen dan gepland. Waarom moest ik een klacht of claim indienen? Ik ging er helemaal niet van uit dat er fouten waren gemaakt. Als piloot was ik gewend dat altijd ieder incident, hoe groot of klein ook, werd onderzocht. Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om te begrijpen waarom het misging. Misschien zijn er lessen, misschien ook niet. Dat weet je pas als je de boel hebt onderzocht.”

Martin Bromiley

Was het moeilijk om een onderzoek te krijgen?
“Uiteindelijk niet. De KNO-arts heeft kort na ons gesprek eigenhandig een gepensioneerde collega gevraagd Elaine’s operatie te onderzoeken. Ondertussen ben ik naar de directeur van het ziekenhuis gegaan met de vraag of dat mocht. De directrice was zo overrompeld dat ze eigenlijk meteen toestemde. Niet alle betrokkenen wilden hieraan meewerken, maar ik denk dat we een half jaar na de operatie zo’n 80 procent van het verhaal in kaart hebben kunnen brengen.”

Wat waren de reacties op het rapport en de film?
“Het was een schok. Artsen en verpleegkundigen in Engeland konden bijna niet geloven dat er zulke domme fouten werden gemaakt. Velen riepen dat hen dit nooit zou zijn overkomen. Ze vonden dat de zorgverleners die bij Elaine’s operatie waren betrokken per direct ontslagen moesten worden. Maar dat was het laatste wat ik wilde. Ik besefte toen dat het probleem nog veel groter was. Dat het systeem en de cultuur vanuit human factors-perspectief zeer onveilig was. Dat hebben we met de Clinical Human Factor Group op de kaart kunnen zetten en inmiddels is er al veel verbeterd. Er is veel meer bewustzijn.”

‘Veel artsen denken dat ze een teamplayer zijn. Maar als je dat aan verpleegkundigen vraagt, is slechts een kwart het daarmee eens’

Kan het nog steeds zo misgaan als bij Elaine tien jaar geleden?
“Het antwoord op de vraag of zorg veilig verloopt, ligt vrijwel altijd in het team. Iedereen moet zich bewust zijn van de onzekere factoren die er altijd zullen zijn: de toestand van de patiënt, de complexiteit van de behandeling, de feilbaarheid van jezelf en je collega’s. Om op die onzekerheden te kunnen anticiperen, moet het team goed samenwerken en dus communiceren. Er is vrijwel altijd iemand in de operatiekamer die weet of vermoedt dat er een fout wordt gemaakt. Dat is meestal een verpleegkundige aan de zijlijn, die meestal een goed overzicht heeft. Die moet zich te allen tijde kunnen en durven uitspreken. En gehoord worden uiteraard. Communiceren betekent ook luisteren, écht luisteren.”

Dat wordt nog wel eens vergeten?
Hij glimlacht: “In Engeland denken veel artsen dat ze een teamplayer zijn. Maar als je dat aan verpleegkundigen vraagt is slechts een kwart het daarmee eens.”

Dus er is nog een lange weg te gaan?
“Ja, maar in de zorg gaat het wel veel sneller dan destijds in de luchtvaart. Zeker als je bedenkt dat de zorg veel groter en complexer is. Voor het verbeteren van de veiligheid is het niet noodzakelijk om dure technologieën aan te schaffen of complexe organisaties te veranderen. Je komt al een heel eind met vooruitdenken, empathie, menselijkheid en een bereidheid om te leren van fouten. Dat kan alleen in een open cultuur. Als die er is, krijgt een checklist bijvoorbeeld ook een waarde. Een checklist werkt het beste als die in een informele en open sfeer wordt doorgenomen. Als mensen het gevoel hebben dat ze zich tijdens zo’n check mogen uitspreken, zullen ze dat tijdens een operatie ook makkelijker doen.”

‘In plaats van te straffen moeten we  zorgverleners die een medische fout gemaakt hebben inzetten om de zorg veiliger en beter te maken’

Is het vertrouwen waarmee u destijds Elaine achterliet in het ziekenhuis ooit teruggekomen?
“Ik heb altijd vertrouwen gehad en gehouden in de mensen. Er is veel kennis en kunde. Onze artsen worden net als bij jullie hoog opgeleid en onze ziekenhuizen zijn hypermodern. Maar het systeem waarin ze werken is nog niet zo ingericht dat de onzekere factoren, die er altijd zijn, zo optimaal mogelijk worden ondervangen. De mensen worden nog niet opgeleid om problemen samen zo goed mogelijk op te lossen. Tot die tijd zal ik als patiënt op mijn hoede zijn. Maar mocht ik ooit in het ziekenhuis belanden, dan hoop ik dat ik door de mensen wordt behandeld die Elaine hebben behandeld. Omdat ik weet dat zij hebben geleerd van wat er destijds misging. Zij zullen niet snel in dezelfde situatie komen. En dat leren ze hun collega’s. In plaats van te straffen moeten we deze zorgverleners inzetten om de zorg veiliger en beter te maken.”