Van 900 naar 0 separaties

Minder fixeren en separeren in de GGZ betekent vooral: meer risico durven nemen. Met beleid, teamgeest en lef lukte dat bij GGZ Oost Brabant.

Auteur: Laura van der Burgt

Henriëtte aan de Stegge uit Twente belandde in 2006 in een psychose. “Ik zat op onze bank in de woonkamer toen de politie ineens binnenkwam. Dat het niet goed met me ging, dat wist ik wel. Maar dat ze me in mijn eigen huis zouden overvallen om me naar een inrichting te brengen, dat had ik niet verwacht.”

“Ik werd ontkleed en door vreemden in een separeercel opgesloten. Zes dagen lang, zonder adequate medicatie. Terwijl ik een verklaring bij mijn huisarts had gedeponeerd, waarin ik toestemming gaf om bij een psychose medicijnen toe te dienen. In de separeercel mocht mijn man me niet bezoeken, iets dat voor ons beiden zeer frustrerend was. Het was een traumatische ervaring die de situatie alleen maar erger maakte.”

Op de vingers getikt
Henriette is sinds een aantal jaar ervaringsdeskundige bij GGZ Oost-Brabant, die in 2008 op de vingers werd getikt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Cliënten werden bij GGZ Oost-Brabant vaker op de eerste opnamedag gesepareerd dan bij andere GGZ-instellingen in Nederland. Een conclusie die aanvankelijk irritatie opriep bij psychiater Paul Schepers, werkzaam op locatie ’t Warant in Helmond.

“Hoezo deden wij het niet goed?” zegt hij nu. “Maar toen ik het rapport beter had gelezen, moest ik toegeven dat de kritiek niet helemaal onterecht is. We besloten het roer om te gooien en haakten aan bij het project Drang naar minder

Dwang

In Nederland wordt nog altijd vrij veel gesepareerd. Daar staat tegenover dat fixatie en dwangmedicatie nauwelijks meer voorkomen. De afgelopen zes jaar hebben veel ggz-instellingen de reductie van separeren en fixeren serieus aangepakt. Na afloop van het project Drang naar minder Dwang verscheen het nog altijd relevante rapport Best practices rondom dwangreductie in de GGZ met een aantal mooie aanbevelingen. We noemen er hier twee:
1. Kijk bij wat andere instellingen doen en leer van elkaar.
2. Best practices zijn geen kunstjes. Besteed aandacht aan aanpassingen in de structuur en veranderingen van de cultuur.

, dat ook al op andere plaatsen in onze instelling liep.”

Psychiater Paul Schepers: “Vaak is de psychiater bij problemen de grote afwezige. Je moet er zijn als het moeilijk wordt”

Sindsdien is het aantal separaties in Helmond spectaculair gedaald: van 74 in 2008 naar nul in 2013. “Het belangrijkste verschil is dat we onze visie op separeren sámen opnieuw hebben bepaald”, verklaart Schepers.

“Wij separeren niet, tenzij het echt niet anders kan. Daar spannen we ons allemaal voor in. De teamleider en ik werken allebei op de afdeling, als een soort meewerkend voorman. Dat commitment is erg belangrijk, je moet er zijn als het moeilijk wordt. Vaak is de psychiater bij problemen de grote afwezige.”

Gouden team
Andere succesfactor is volgens Schepers de kwaliteit van het team: “Je kunt verpleegkundigen van alles leren, maar niet hoe ze op hun gemak moeten zijn tussen cliënten. Hoe ze rust uitstralen, hoe ze geen angst voelen. Zulke dingen zijn aangeboren, wat dat betreft zijn we in Helmond gezegend met een gouden team. De kracht die we eerst gebruikten om mensen te beperken, zetten we nu in om te de-escaleren.”

Het team weet inmiddels dat de eerste vijf minuten van een opname cruciaal zijn voor het verdere verloop. “We ontvangen mensen gastvrij, zelfs als ze in agressieve toestand worden binnengebracht. De handboeien gaan af en we drinken koffie in een comfortabel zitje. Als mensen bij ons binnen komen, is de fysieke strijd al gestreden. Het lukt bijna altijd om iemand op te nemen zonder hem te separeren.”

Familie blijft slapen
Ook de rol van de familie is volgens de Helmondse psychiater veranderd. “Vroeger mochten ze niet eens mee naar de afdeling, tegenwoordig mogen ze zelfs blijven slapen als dat de cliënt kalmeert. We vragen de familie tevens om een de-escalatie vragenlijst in te vullen, voor als er weer een crisis dreigt. Zij weten als geen ander wat helpt om spanning of agressie te verminderen.”

Ook Ton Dominicus, teamleider op afdeling Princepeel 1 in huize Padua te Boekel, zag het aantal separaties de afgelopen jaren drastisch afnemen. Op Princepeel verblijven mensen met zeer complexe psychiatrische problematiek.

“Toen ik hier in 2010 kwam hadden de bewoners een zeer verstorend effect op elkaar,” herinnert Ton Dominicus zich. “De separeerruimtes waren keihard nodig om de rust te bewaren. Er was een cliënt –

Herman

Herman is een gefingeerde naam

– die meer dan negenhonderd keer per jaar werd gesepareerd. Dat gebeurde niet altijd gedwongen, vaak vroeg hij er zelf om, om de chaos in zijn hoofd te bezweren. We betwijfelden echt of een andere benadering dat patroon kon doorbreken.”

“Vroeger mocht familie niet eens mee naar de afdeling, tegenwoordig mogen ze blijven slapen”

Terwijl het project Drang naar minder Dwang peuterde aan de ingesleten patronen op Princepeel 1, zocht Dominicus samen met collega’s naar andere manieren om het aantal separaties te verminderen. “Door variatie aan te brengen in ons woningaanbod – denk aan appartementen, open kamers en gesloten kamers binnen de afdeling – konden we bepaalde bewoners toch enige zelfstandigheid bieden.” Omdat Herman in de ogen van het team gebaat zou zijn bij de rust van een eigen woning, werd hem een appartement aangeboden. “Sindsdien is zijn medicatie drastisch verminderd en is hij niet één keer meer gesepareerd. Hij is echt opgeleefd.”

Minder beheersen loont
Dat de veranderingen op de afdeling zo’n groot effect teweeg zou kunnen brengen, had Dominicus niet durven dromen. “Het verhaal van Herman toont aan hoeveel er mogelijk is als je investeert in een meer homogene populatie, variatie aanbrengt in het woningaanbod en het aandurft om je minder te richten op beheersing. Ik ben er trots op dat we het risico hebben durven nemen.” In 2013 werd er op Princepeel 114 keer gesepareerd. Het ging hierbij om een klein aantal cliënten.

Warme omgeving
Het aantal separaties bij GGZ Oost-Brabant is in totaal met zo’n 70 procent gedaald. Henriëtte aan de Stegge heeft daar als ervaringsdeskundige een belangrijke rol in gespeeld. “Er zijn op de diverse locaties comfortrooms ingericht waarvan de deuren niet op slot gaan. De inrichting is vriendelijk, je kunt spullen van jezelf meenemen of materialen gebruiken die je helpen agressieve of angstige gevoelens te verminderen. Deze warme omgeving is waardevol voor de veiligheid. Het zijn soms kleine dingetjes die mensen weer tot rust kunnen brengen. Ik besef dat separeren soms de enige optie is, maar pas als alle alternatieven zijn onderzocht. Gelukkig is daar tegenwoordig veel meer aandacht voor.”

Dit artikel is gebaseerd op verhalen uit Link, magazine over geestelijke gezondheidszorg.

Bekijk hier de Dit nooit meer-ervaring van Henriëtte aan den Stegge.

'Mijn eerste reactie was: negeren en vergeten'

Chirurg Johan de Lange introduceerde twintig jaar geleden een nieuwe kijkoperatie voor dystrofie in zijn ziekenhuis. Het ging mis bij zijn eerste patiënt.

Auteur: Matthijs Buikema
Fotograaf: Raphaël Drent

‘In 1993 kwam er internationaal een nieuwe kijkoperatie voor dystrofie in beeld. Ik werkte destijds in een ziekenhuis waar we voorop liepen op het gebied van kijkoperaties en persoonlijk had ik een zeker aanzien verworven met het uitvoeren van dit soort operaties. Het lag dan ook voor de hand dat ik deze nieuwe ingreep ging introduceren in ons ziekenhuis. Ik had er alle vertrouwen in dat me dat zou lukken, want de vorige kijkoperaties had ik immers ook succesvol geïntroduceerd.’

‘Ik was nog wel zo voorzichtig om eerst bij een chirurg mee te kijken die deze ingreep al vijf keer had gedaan. Deze chirurg werkte in een ziekenhuis dat minstens zoveel ervaring had met kijkoperaties als wij. Ik heb hem samen met een collega uit mijn vakgroep geassisteerd bij drie ingrepen. Het zag er niet moeilijk uit en wij gingen naar huis met het idee dat we de kijkoperatie hadden begrepen en zelf konden uitvoeren. We hebben onze leermeester voor de zekerheid nog gevraagd of hij het nodig vond ons tijdens de eerste ingreep bij te staan. Maar hij achtte onze ervaring met andere kijkoperaties voldoende om zelf aan de slag te gaan.’

Slechte afstemming
‘De kijkoperatie – bij een patiënte met dystrofie van de hand – viel ons vies tegen. We moesten een bepaalde zenuw in de borstholte doorknippen en hadden grote moeite om deze te vinden. Ik deed de ingreep overigens samen met de chirurg die de meeste ervaring had met de ouderwetse ‘open’ operatie. De collega, die samen met mij de kijkoperatie had geleerd, was er op dat moment niet. Die afstemming was natuurlijk al niet goed. Toen we dachten dat we de juiste zenuw hadden gevonden, hebben we er een stukje tussenuit gehaald en dat volgens protocol onder de microscoop laten onderzoeken. De operatie leek gelukt. De hand van de patiënte was na de operatie droog en dat was een goed teken. De volgende dag kreeg ik echter bericht van de patholoog: hij had niet alleen het goede, zogenaamd sympathische weefsel gevonden, maar ook weefsel van de plexus brachialis, wat totaal niet de bedoeling was. Dan zak je door de grond en ga je met lood in de schoenen naar de patiënte. Mijn vrees werd bewaarheid: ze kon een aantal handspieren niet meer gebruiken.’

Onverantwoord
‘De patiënte is onmiddellijk overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis waar een neurochirurg een stukje zenuw bij de enkel heeft weggehaald en in het defect heeft gehecht. Een zware ingreep die niet goed aansloeg. Wel ontstonden er nieuwe problemen. Om er bij te kunnen moest de neurochirurg een sleutelbeen doorzagen en weer aan elkaar schroeven. Dat is nooit goed genezen. Ook had de patiënte veel last van de plek bij de enkel waar het stukje zenuw was weggehaald.

Chirurg Johan Lange: ‘Ik geef colleges over mijn eigen medische fouten’

Zij diende uiteraard een klacht in bij het ziekenhuis. Dat kwam hard aan, want ik wist heel goed dat mij iets te verwijten viel. Ik had niet de tijd genomen om me beter te laten trainen. Ik had me laten meeslepen door mijn succes, was me niet goed meer bewust van de risico’s. De vorige kijkoperaties die ik had geïntroduceerd waren allemaal goed verlopen. We deden het dit keer trouwens op dezelfde manier: we gingen ergens kijken om het vervolgens zelf te doen. Het hoorde misschien bij de tijd om het op die manier te doen, maar dat is natuurlijk geen excuus om het ook zo te doen. Het was onverantwoord om zo slecht voorbereid aan de slag te gaan. En ergens wist je dat heel goed.’

Publicatie
‘Ik wilde deze episode het liefst zo snel mogelijk verdringen. Maar dat gaat natuurlijk niet. Je moet het gesprek aan gaan met de patiënte. Dat gebeurde gelukkig in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris. Het was prettig om er iemand bij te hebben, want de gesprekken waren emotioneel. De klachtenfunctionaris kon de gesprekken op het juiste moment in een richting sturen waardoor we ze altijd goed hebben kunnen afronden. Het is nooit uit de hand gelopen, we zijn altijd on speaking terms gebleven.

Bij de patiënte stond centraal dat zoiets nooit meer zou gebeuren, niet zozeer dat mijn hoofd moest worden afgehakt. Het Tuchtcollege is wel even ter sprake gekomen, maar uiteindelijk kwam ze met een opmerkelijk voorstel. Ze zag af van verdere procedures onder voorwaarde dat ik de complicatie die ik had veroorzaakt zou opschrijven en zou publiceren in een gezaghebbend, internationaal tijdschrift. Dat heb ik gedaan. Het artikel is geaccepteerd door het internationaal gezaghebbende blad Surgical Endoscopy en in 1995 gepubliceerd. De patiënte heeft zich aan haar woord gehouden en ik kreeg tot mijn verbazing best veel positieve reacties op mijn transparantie van grote buitenlandse centra.’

Teamwork
‘Mijn eerste reactie na het incident was vergeten en negeren. Ik deed letterlijk een stap terug en heb deze kijkoperatie pas tien jaar later met het zweet in mijn handen opnieuw uitgevoerd. Maar het incident heeft me natuurlijk wel aan het denken gezet, met dank aan de opdracht die de patiënte mij had gegeven. Ik ben me bewuster geworden van de human factors, die verantwoordelijk zijn voor 60 procent van de fouten die wij als zorgverleners maken. Bij mij was het overmoed en trots, het invullen van een reputatie, die ik genoot. Bij anderen is het moeheid, stress of een ruzie thuis. Het overkomt ons allemaal en het is volstrekt menselijk dat je daar minder scherp van wordt. Des te noodzakelijker dus dat je je daar als zorgverlener bewust van bent. En dat het systeem er op is ingericht om dit soort risicofactoren op te vangen.

‘Praten over fouten staat nog in de kinderschoenen’

Teamwork, compleet met briefings, debriefings en crosschecks, is volgens mij de sleutel naar een veilige en betere zorg. Ik kijk bij jou mee met het tellen van de gazen, jij bij mij als ik op het punt een galbuis door te knippen. Je bent als arts afhankelijk van een multidisciplinair team. Je controleert elkaar op een positieve en vanzelfsprekende manier. Daar moet de opleiding beter op inspelen, want die is nog te veel gericht op het opleiden van zorgverleners: dokters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, laboranten, noem maar op, als individuen. Wij doen in het Erasmus MC aan groepsopdrachten en samenwerkend leren. Zo krijg je als student notie van de complexiteit van bepaalde problemen en groeit hopelijk het besef dat je het als eenling niet meer redt. Maar samenwerkend leren is nog steeds iets anders dan leren samenwerken. Als je mensen traint in teamwork, voelt ieder teamlid het recht en zijn plicht om commentaar te geven als dat nodig is, ongeacht zijn functie: professor of leerling-verpleegkundige. Dat is geen kritiek maar, ondersteuning. En een goed getrainde teamspeler zal er geen probleem mee hebben als hij een keer ongelijk heeft. Je leert omgaan met persoonlijk falen.’

Fouten-college
‘In dat kader geef ik colleges over mijn eigen medische fouten. Voor medische studenten is het goed om te weten hoe fouten ontstaan. Dat ik door mijn houding de zorgvuldigheid uit het oog verloor. Maar ook dat niemand mij terugfloot. Ik heb uiteraard mijn eigen verantwoordelijkheid, maar mijn collega’s ook. Het hele systeem heeft gefaald. Dat systeem werkt disciplineoverstijgend, zelfs tot buiten de muren van het ziekenhuis. Waarom liet de chirurg bij wie ik de nieuwe kijkoperatie afkeek, mij mijn gang gaan? Ook daar ligt een verantwoordelijkheid. Het is sinds enkele jaren eindelijk verplicht om een proctor in huis te halen als je een nieuwe behandeling wilt introduceren. Je moet bovendien bij de medisch ethische commissie aangeven hoe je dat denkt te gaan doen. Rijkelijk laat, maar wel goed dat je dus niet meer zomaar iets kunt uitproberen.

De cultuur in de zorg van autonome zorgverleners naar een cultuur van echte teamspelers te veranderen gaat langzaam, maar ik ben zeker optimistisch. De colleges over mijn fouten worden buitengewoon op prijs gesteld door geneeskundestudenten: de zaal zit altijd vol. Dat is een goed teken, het vergroot hun risicobewustzijn. Ik probeer andere artsen ook te bewegen hun fouten en incidenten te bespreken tijdens zo’n college. Dat is minder gemakkelijk. Van de ruim veertig chirurgen en aios in mijn eigen vakgroep hebben vier collega’s zich gemeld. Beter dan niks uiteraard, maar het geeft aan dat praten over fouten nog in de kinderschoenen staat.’

Dit is een bewerking van een verhaal dat eerder verscheen in het boek Dit nooit meer – Artsen vertellen over hun incident van Matthijs Buikema.

Johan Lange
Johan Lange maakte begin jaren negentig naam door als één van de eerste chirurgen in Nederland een kijkoperatie van de galblaas uit te voeren. In de jaren daarna volgden kijkoperaties van de dikke darm, de maag en endoscopische liesbreukoperaties. Momenteel is hij chirurg in het Erasmus MC en het Havenziekenhuis in Rotterdam en coördinator patiëntveiligheid van de afdeling heelkunde aldaar. Hij is tevens bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde met de portefeuille patiëntveiligheid. Tot voor kort was hij opleidingsdirecteur van de opleiding geneeskunde in het Erasmus MC.

PreventiePOW(I)errrrrr

In een paar jaar tijd wisten zowel het Amphia Ziekenhuis in Breda als Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp het aantal postoperatieve wondinfecties (POWI) met meer dan 50 procent te reduceren. Hoe lukte ze dat?

Auteur: Karin Bos

Kroketten trakteren aan het hele operatieteam als je de deur ongeoorloofd opent. Zo simpel kan het zijn: een wedstrijdje om het aantal

POWI’s

Postoperatieve wondinfecties (POWI’s) zijn infecties van de operatiewond, die binnen 30 dagen na de operatie optreden. POWI’s zijn een van de belangrijkste oorzaken van vermijdbare sterfte in het ziekenhuis.

terug te dringen. Of zit er meer achter? Hoe ze het in Rijnland Ziekenhuis ook voor elkaar kregen, de cultuur is definitief ‘om’. In dit ziekenhuis is elke infectie er een te veel.

Ook in Breda zit de discipline er goed in. De deur naar de OK gaat gemiddeld nog maar zes keer per operatie open. Waardoor de luchtcondities minder vaak worden verstoord. Of dat de reden is van minder POWI’s? Professor Jan Kluytmans van het Amphia betwijfelt het. “Ik denk eerder dat de deur vaak opendoen een teken is van slechte organisatie. Bijvoorbeeld door te beginnen met opereren voordat alle materialen klaarliggen – tijdens de operatie wordt het dan alsnog opgelost. Net alsof je gaat vliegen en wel ziet of je genoeg brandstof bij je hebt.”

[ref]Vragen over POWI en het voorkomen ervan? Kijk bij VMSzorg.[/ref]Rekensommetje
Bewustwording creëren. Daar gaat het om. En de Raad van Bestuur heeft daar een cruciale rol in. “Door de daad bij het woord te voegen. Niet alleen zeggen dat je de

VMS-interventiebundel

De VMS-interventiebundel bestaat uit vier maatregelen:
• Binnen 15 tot 60 minuten voor de incisie preventief antibiotica toedienen
• Alleen ontharen voor de operatie als het echt nodig is, en dan uitsluitend met een tondeuse
• De normale lichaamstemperatuur handhaven tijdens de hele operatie
• Het aantal deurbewegingen tijdens de operatie tot een minimum beperken

wilt toepassen, maar ook de benodigde formatie toekennen om het te realiseren.” Zo gemakkelijk? Misschien voor een hoogleraar infectiepreventie. De gemiddelde arts-microbioloog krijgt vast niet zomaar geld toegeschoven. “Wél als je er een eenvoudig rekensommetje op loslaat. Een patiënt die een POWI oploopt, ligt gemiddeld 18 dagen langer in het ziekenhuis. Bij vaatchirurgie leverde de 50 procent reductie zo’n 400 opnamedagen op. En elke extra dag in het ziekenhuis kost ongeveer 500 euro. Alleen deze besparing loopt dus al in de tonnen.”

Tónnen. Dan moet commitment een uitgemaakte zaak zijn, zou je denken. Toch zijn nog lang niet alle ziekenhuizen zover. Bijvoorbeeld ‘omdat het computersysteem er nog niet op is ingericht’. “Onzin”, bast Kluytmans. “Je hebt geen computersysteem nodig. Turf maar gewoon op papier hoe vaak de deur opengaat. Pas nu, nu het bij ons strak loopt en we op een gemiddelde van zes deurbewegingen zitten, automatiseren we. Om te voorkomen dat we weer afglijden naar acht of negen bewegingen per operatie.” Een ander wijd verbreide overtuiging is dat POWI niet te vermijden is. “Zeker bij darmchirurgie wordt 15 tot 20 procent POWI als heel normaal beschouwd – een soort collateral damage. Maar dat het een ‘vieze’ ingreep is, vind ik geen excuus. Orthopeden zeggen het al heel lang: elke infectie is er één te veel. En zij zitten inmiddels op minder dan 1 procent.”

[ref]
[/ref]

Klein dorp
Ook in Rijnland Ziekenhuis was de grootste winst voor darmchirurgie: van 24 naar 7 procent. Trots zijn ze op dat resultaat. Tegelijkertijd beseffen infectiedeskundige Gerda Lelieveld en operatieassistent Marieke van Dam dat ze het voordeel van de vroege start hebben. “Na een inspectiebezoek met minder goede resultaten op hygiëne zijn we direct gaan werken aan verbeteringen. Dat was nog voor de POWI-bundel, in 2007.”

“De OK is een dorp. Denk niet dat je er zomaar tussenkomt met je kritiek over hygiëne.”

Dat jaar werd een multidisciplinair team opgezet met mensen van de werkvloer: een anesthesist, chirurg, orthopeed, operatie-assistent en datamanager. Allemaal officieel benoemd door de Raad van Bestuur. Elke zes weken bespreekt het POWI-team de meest recente infecties, waarbij ze onder andere kijken of aan alle VMS-interventies is voldaan. Hun bevindingen koppelen ze terug naar de eigen collega’s.

“Het effectief terugkoppelen is nog niet zo eenvoudig. In feite is de OK een klein dorp. Denk niet dat je er zomaar tussenkomt met je kritiek over hygiëne. Daarom zitten in het POWI-team mensen met overtuigingskracht. Naar wie anderen willen luisteren. Leiderschap is onmisbaar.” Nu, vijf jaar later is die aanspreekcultuur volledig ingeburgerd in Rijnland Ziekenhuis. Nieuwe specialisten uit andere ziekenhuizen willen nog wel eens raar opkijken, als ze worden terechtgewezen door een operatieassistent. “Maar wat bij een ander ziekenhuis kan, kan hier niet. De operateur die alvast vertrekt, als de assistent nog staat te hechten?

Ondenkbaar.

In Rijnland Ziekenhuis mag de deur tijdens de operatie alleen open in noodgevallen, als materialen ontbreken, bij (gecombineerde) aflossingen tijdens de operatie en als telefonische overdracht niet afdoende is.

Dekentje
De doelstelling van het VMS-programma is dat uiteindelijk meer dan 90 procent van de operaties aan alle interventies voldoet. Die score haalt Rijnland Ziekenhuis niet. Lelieveld: “Wij komen net op 60 procent, ondanks alle inspanningen en goede resultaten. Maar we zijn ook heel streng voor onszelf. Als de interventiekaart niet helemaal is ingevuld, telt die al niet meer mee voor een positieve score.”

Het doet weinig af aan de succesvolle cijfers, die niet alleen het resultaat zijn van het POWI-team en de werkvloer maar ook van andere slimme maatregelen. “Er is nu een deurenteller, om te meten hoe vaak de deur opengaat tijdens een operatie. Uit eigen onderzoek bij mammaoperaties blijkt dat zes keer de maximale score is. Als de deur vaker opengaat, neemt ook de kans op infectie toe. Helaas is die norm nog niet vastgelegd in de VMS-bundel.” Van Dam: “Ook bleek dat de antibioticaprofylaxe in veel gevallen te vroeg werd gegeven. Dat timen we nu beter. En mensen begonnen soms al te koud aan een operatie, en dus met een achterstand. Daarom komen patiënten nu niet meer onder een dun dekentje de operatiekamer op, maar lekker ingepakt onder een dik dekbed.”

Het team kijk ook verder, naar wondverzorging ná de operatie. Zorgverleners – ook artsen – worden geschoold in de basisprincipes van een goede handhygiëne. En speciaal ontwikkelde wondverbandsetjes verdwijnen na eenmalig gebruik in de prullenbak. Lelieveld: “Een folder om patiënten te leren hoe ze thuis hun handen moeten wassen, is het volgende plan. Want ook na ontslag uit het ziekenhuis blijft dat belangrijk.”

Regels zijn goed (maar niet voor mij)

De richtlijnen voor handhygiëne worden in Nederlandse zorginstellingen slechts voor twintig procent nageleefd. Daarmee scoren we slechter dan Mali. Wat is er met ons loos?

Auteur: Emma Boelhouwer
Fotograaf: Frank Muller/zorginbeeld

Ga uzelf maar na: u nadert op de fiets een op het oog verlaten kruispunt. Het stoplicht staat op rood. Ellendig lang, weet u uit ervaring. Op wie wacht u eigenlijk? Een vluchtige blik naar links en rechts is genoeg om op tempo de viersprong over te schieten. Scheelt tijd, gaat altijd goed.

Toch? Zo zijn er tal van situaties in het dagelijks leven waarin we in overtreding zijn. Blijkbaar vinden we het nemen van een binnenbocht heel aantrekkelijk. Regels moeten er zijn, natuurlijk, maar die zijn vooral voor anderen bedacht. Waarom nemen we die risico’s? Hoe werkt dat in ons hoofd?

Deskundigen buigen zich al jaren over een simpele kwestie: handhygiëne in zorginstellingen. Met een goede handhygiëne kan vijftien tot dertig procent van de ziekenhuisinfecties worden voorkomen. Het lijkt zo simpel. Even de handen onder de alcoholdispenser en klaar is Kees.

Toch blijkt uit onderzoek uit 2012 en 2013 dat de richtlijnen voor handhygiëne in Nederland gemiddeld slechts voor twintig procent worden nageleefd. Abominabel laag. Andreas Voss, hoogleraar infectiecontrole aan Radboud UMC. “Voorheen deed alleen Mali het even slecht, inmiddels doen zij het ook beter. Veel Nederlandse ziekenhuizen zijn er nu wel echt mee aan de slag gegaan, dus hopelijk valt het binnenkort beter uit.”

“In sommige teams drijven ze de spot met iemand die de regels keurig naleeft”

Anita Huis promoveerde afgelopen jaar op handhygiëne in Nederland. Tijdens haar literatuuronderzoek kwam ze tal van verklaringen tegen: kennisgebrek, niet overtuigd zijn door bewijs, opgeslokt worden door de dagelijkse routine, geen goede faciliteiten en huidirritatie. Op groepsniveau blijkt de mening van collega’s en het management bepalend voor het eigen gedrag.

Wat is er volgens gedrags- en infectiedeskundigen loos? En belangrijker nog: wat kunnen we er aan doen? PatiëntVeilig.nl vroeg het.

1. Routinegedrag
Marlies Hulscher – hoogleraar Kwaliteit van zorg voor infectie en ontstekingsziekten aan Radboud UMC en één van de promotoren van Huis – bijt zich al dertig jaar vast in gedragsvraagstukken rondom kwaliteit. Hulscher: “De gemene deler is routinegedrag. Menselijk gedrag slijt er onder allerlei invloeden langzaam in. Routines redden ons, anders zouden wij uitgeput raken. Maar op het moment dat blijkt dat het geen gewenst gedrag (meer) is, blijkt een routine moeilijk te veranderen. Dit geldt ook voor de zorgverlening. Ons hoofd is er bij heel veel handelingen gewoon niet bewust bij.”

Oplossing 1: nieuwe routine aanleren mét het team
Hulscher: “Onbewust gedrag is ontzettend moeilijk te veranderen. Erg belangrijk bij routinematig gedrag: mensen inzicht geven in wat ze doen. ‘Deze week heb je voor 15 procent aan de handhygiënenorm voldaan.’” Maar om echt resultaat te boeken is het volgens Hulscher belangrijk om de teamgeest aan te pakken. “In sommige teams drijven ze de spot met iemand die de regels keurig naleeft.” Een teamhoofd moet handhygiëne daarom nadrukkelijk op de agenda zetten. Het team spreekt vervolgens met elkaar af dat ze elkaar mogen herinneren aan de handhygiënenorm.

“Niet iedereen vindt dat makkelijk. Hoe doe je dat zonder elkaar af te blaffen voor de neus van een patiënt? Eén afdeling had als oplossing: draaien met de handen in de lucht als teken. Wanneer je dat maar vaak genoeg blijft herhalen hoop je dat uiteindelijk de oude routine wordt vervangen door een nieuwe.” Bij ziekenhuizen waar zowel een campagne als een teamstrategie is opgezet, is de naleving gestegen naar 63 procent. Met alleen een traditionele campagne bereikten ze 42 procent.

2. Onrealistisch positivisme
Naast ‘gewoontegedrag’ speelt ook onrealistisch positivisme mee, zegt Joop van der Pligt, hoogleraar Sociale Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. “Uit onderzoek blijkt dat mensen gevaar onderschatten als het om hun eigen gedrag gaat. De kans dat jij zelf bij een auto-ongeluk betrokken raakt, schat je lager in dan de kans dat een ander dat zal meemaken. ‘Iemand besmetten via mijn handen? Dat overkomt mij toch niet?’”

Oplossing 2: omgeving veranderen
Van der Pligt: “Gedrag kun je veranderen door de omgeving te veranderen. Schiphol haalde ooit de pers met een plaatje van een vlieg in het urinoir. Het was de bedoeling dat mannen daar op gingen mikken, zodat ze niet buiten de pot spetterden. Het bleek een succes: de schoonmakers hadden 85 procent minder schoonmaakwerk. In Australië gebruikten ze in ziekenhuizen dikke rode strepen bij de wasbassins. Er zijn vast ook spannender dingen te bedenken om de handhygiëne te stimuleren.

“Hoe groter de risico’s, hoe interessanter het als opperaap wordt om je niet aan de regels te houden”

3. De Nederlandse cultuur
Andreas Voss, hoogleraar infectiecontrole aan Radboud UMC, vindt het gros van de argumenten van medische professionals niet terecht. “Het zijn excuses om je niet te hoeven houden aan regels. Dat hoort bij de Nederlandse cultuur. Wij hebben soms een bijzondere manier om met regels om te gaan. Er vinden eindeloze discussies plaats en we proberen op allerlei manieren onder regels uit te komen. Roken in cafés, drinken voor je achttiende. Dat pleit professionals niet vrij. Zij zouden hygiëneregels alsnog in hun cultuur moeten inpassen, net zoals ze bij een vleesfabriek doen. Daar zie je niemand zonder handschoenen, haarnetje en schort. Op de een of ander manier zijn hoogopgeleide professionals minder gevoelig voor opdrachten.”

Oplossing 3: cultuur verbeteren[ref]Poster uit de campagne ‘Hygiëne redt levens’.[/ref]
Voss onderschrijft Hulschers verhaal: de crux ligt bij de medische staf én het is belangrijk om het personeel veelvuldig een spiegel voor te houden. “Op lokaal niveau gebeurt al het één en ander. Om in heel Nederland de hygiëne te verbeteren zal er een landelijke campagne opgezet moeten worden om de cultuur te veranderen.”

Een effectieve campagne neerzetten, is nog best moeilijk, weet Voss uit ervaring. Hij bedacht zelf de ludieke slogan I Love Alcohol (voor mijn handen). “De één vond het ontzettend leuk, de ander vond het niet kunnen. Ik dacht: dat is goed, dan blijft het hangen. Later hoorde ik van een gedragswetenschapper dat het dan juist averechts werkt. Iedereen zal zich de poster nog herinneren, maar waarvoor was het ook alweer? De boodschap raakt op de achtergrond. Het klinkt idioot, maar de mens reageert het best op eenvoudige saaie boodschappen. Het blijft experimenteren.”

4. Status en rangorde in het ziekenhuis
“Bij dit soort hardnekkige problemen, waarbij in feite sprake is van een paradox, moet je ook durven zoeken naar een paradoxale uitleg”, zegt de Groningse hoogleraar gezondheidspsychologie Harry van der Wiel. “Een interessant handvat daarvoor biedt de evolutiepsychologie. Mensen zijn eerst en vooral groepsdieren, is het idee. Binnen de groep moet je een goede reputatie hebben. Die reputatie verwerf en toon je door statussymbolen en gedrag. ‘Opperapen’ onderscheiden zich onder andere door risico’s te nemen, dingen te durven die bij voorkeur voor anderen verboden zijn. Regels zijn er voor iedereen, behalve voor hen. [ref]WHO-richtlijn
Handen wassen lijkt misschien een eitje, de WHO guideline on handhygiene telt maar liefst 270 pagina’s. Gelukkig staan er ook geïllustreerde instructies op hun website. Niet alleen hoe artsen en verpleegkundigen hun handen horen te wassen, maar vooral ook wanneer.[/ref]
Ignaz Semmelweis liep er in de negentiende eeuw al tegenaan. Hij ontdekte dat de kraamvrouwenkoorts te voorkomen was door betere hygiëne van artsen. Artsen wilden er niet aan: ‘Ga jij mij voorschrijven hoe ik mij moet gedragen?’ Hoe groter de risico’s, hoe interessanter het als opperaap wordt om je niet aan de regels te houden. Daarmee laat je zien dat je over dermate grote kwaliteiten beschikt dat je dat risico kunt nemen.”

Oplossing 4: handen wassen verbieden!
Als je van de evolutiepsychologie uitgaat ligt de oplossing voor de hand, zegt Van der Wiel. “Het gewenste gedrag moet je laten matchen met de sociale status. Zoals Frederik van Pruisen dat deed. Aardappels waren in de 18e eeuw niet chic. Sterker nog, de piepers stonden gelijk aan veevoer. Frederik probeerde de aardappel aan de man te brengen door de teelt en consumptie verplicht te stellen. Het mocht niet baten. Daarop besloot hij de aardappel juist te verbieden. Het werd een koninklijk product dat hij uitsluitend in zijn tuin liet verbouwen. Al snel verschenen er in heel Duitsland aardappelen op de akkers. Deze oplossing gaat in tegen het gezond verstand, maar manipuleren met sociale status heeft effect. Doe het wel dynamisch, want wat vandaag bijzonder is, is het morgen misschien niet meer.”

Bloedkweek van een Vancomycine Resistente Enterococ (VRE). Deze bacterie is resistent tegen de gebruikelijke antibiotica. Enterokokken behoren tot de normale darmflora van de mens. Verspreiding vindt plaats vanuit de darm, via de handen en faeces. Bij verzwakte patienten kan de bacterie gevaarlijk zijn. Foto: Toon Hendriks/ZorginBeeld

Jan Vesseur: 'Ik voelde me niet veilig'

Hoofdinspecteur Jan Vesseur controleert al ruim twintig jaar met tomeloze energie de kwaliteit en veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen. Toen hij opeens zelf patiënt werd, ervoer hij aan den lijve hoe onveilig patiënten zich kunnen voelen.

Auteur: Matthijs Buikema
Fotograaf: Ed van Rijswijk

Hij was op skivakantie met zijn vrouw en kinderen. Midden op de piste verloor hij zijn evenwicht en viel. “Het ging niet eens hard. Maar de pijn die ik voelde was ondraaglijk. Alsof mijn rug was verbrijzeld. Maar ik kon me nog bewegen. Mijn dochter – ook arts – heeft me snel onderzocht. Gezien het beeld dachten we allebei aan spit.
Ik had geen zin om op de ‘banaan’ te wachten en ben tussen de benen van mijn dochter naar de lift gegleden. Heel onverstandig natuurlijk, maar ik dacht het kan wel. Het was een hel. Gelukkig had mijn zoon nog zware pijnstillers over van een schouderoperatie. Daarmee lukte het om me met de auto naar Nederland terug te laten rijden.”

Wat was er met u aan de hand?
“Ik had een wervel gebroken. Het was een wonder dat ik zonder dwarslaesie van die berg was gekomen. Toen ik de foto’s zag, wist ik meteen: dit is foute boel. De fractuur strookte totaal niet met de val die ik had gemaakt. Er moest iets meer aan de hand zijn.”

Waar dacht u aan?
“Kanker. Je denkt als patiënt meteen aan het ergste. Dat gaat niet meer uit je hoofd. De orthopeed dacht aan een cyste. Iets onschuldigs. Ik geloofde dat niet. Een biopsie liet bloederig weefsel zien, in mijn ogen geen cyste. Maar hij bleef erbij. Ik vond dat hij veel te snel met een conclusie kwam.”

Hoe reageerde u daarop?
“Het gaf mij een heel onveilig gevoel. Ik voelde me niet serieus genomen. Ik wilde dat hij de ergste diagnose bovenaan zijn lijstje zou zetten. Dat hij dat als eerste zou uitsluiten. Maar dat vond hij niet nodig.”

Wilde hij u niet gewoon beschermen?
“Wie bescherm je daarmee? Mij niet. Het is een paternalistische gedachte: als ik het gunstig voorstel, is dat goed voor de patiënt. Onzin. Ik voel mij veiliger bij een dokter die volstrekt eerlijk en open naar mij is. Die mij als gelijkwaardig beschouwt en mij als partner ziet. Niet bij een dokter die voor mij denkt.”

“Ik vind het niet meer van deze tijd dat je als patiënt niet in je eigen medische gegevens kunt kijken”

[ref]
Jan Vesseur als arts
‘De fout die ik nooit vergeet’
“Voordat ik huisarts werd, heb ik een jaar in een ziekenhuis gewerkt, in dienst van een chirurg. Het was eind jaren zeventig en ik was een jong broekie. Ik kreeg een patiënt voor me met een karbunkel, een zeer grote steenpuist. Ik had zoiets nog nooit gezien, maar de chirurg vond het geen interessant geval en liet mij ermee aanrommelen. Die patiënt werd doodziek en ik vond dat er ingegrepen moest worden, want zo’n karbunkel kan een ernstige sepsis veroorzaken. Ik gaf dat aan bij de chirurg, maar die voerde maar een beperkte ingreep uit. De patiënt had ook antibiotica horen te krijgen. Ik heb het daar toen bij gelaten en er ook geen andere arts bij gehaald. De patiënt kreeg een sepsis en is daaraan overleden.
Ik kan me nog goed herinneren dat de internisten in het ziekenhuis zeiden dat die patiënt niet had hoeven sterven. Dat hakte erin. Ik heb me daar heel lang schuldig over gevoeld. Had ik destijds maar meer gedurfd, dan had deze patiënt het misschien wel gered.”[/ref]

Wat was uiteindelijk de diagnose?
“De ziekte van Kahler, een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Dit had mijn wervels zeer ernstig aangetast. Een enorme klap. Voor mij, mijn vrouw, mijn kinderen. De vraag was: wat te doen? De orthopeed stelde eerst voor om mijn ruggenwervel met plaatmateriaal aan zowel de voor- als de achterkant in te kapselen. Een zeer riskante operatie waarbij mijn borstkas en buik moesten worden geopend. Een bevriende neurochirurg leek het voldoende om de wervelkolom alleen vanaf de rug te fixeren. Een second opinion arts wilde mijn ruggenwervel volspuiten met een bepaald cement. Ook niet zonder risico.”

Veel behandelopties dus?
“Ja, maar welke was voor mij de beste? En wie moest nou de beslissing nemen? Ik had geen idee. Terwijl ik met mijn medische achtergrond heel goed kon inschatten welke risico’s die opties met zich meebrachten. Hoe verloren en onveilig moet een patiënt zich voelen die geen medische kennis heeft?”

Waar hebt u uiteindelijk voor gekozen?
“Er bleek nog een vierde optie te zijn. Een radiotherapeute vertelde dat bestraling niet alleen kwaadaardige cellen kan uitschakelen, maar dat het vaak ook de botgroei stimuleert. Zij kon mij heel duidelijk de voors en tegens uitleggen en gaf mij van alle zorgprofessionals die ik had gesproken het meeste vertrouwen.”

Wat maakte haar anders?
“Zij betrok mij er bij. Ze zei: ‘Lees dit artikel eens, wat vind jij daarvan?’ Ze stond open voor artikelen die ik aandroeg. Gaf meteen toe als ze van bepaalde onderzoeken nog nooit had gehoord. Het was een gelijkwaardige relatie. Zij dacht met mij mee en vroeg steeds: ‘Wat wil jij?’ De anderen zeiden: dit is de beste oplossing voor jou.
Uiteindelijk heb ik samen met de orthopeed voor bestraling en een korset gekozen. Na drie maanden mocht die eraf. Sindsdien heb ik geen pijn meer gehad en kan ik me nog goed bewegen. Ik ben dus heel blij dat ik die keuze heb kunnen maken.”

Vindt u het kwalijk dat de orthopeed niet met deze ‘simpele’ oplossing kwam?
“In zijn enthousiasme om mij te willen behandelen, kwam hij met die operatie. Naarmate het proces vorderde, zag hij ook dat zijn voorstel niet de beste optie was. Dus wat dat betreft neem ik hem niets kwalijk. Het is dankzij het multidisciplinair overleg dat alle opties bijeenkwamen.”

Hoe gaat het nu met u?
“Ik ben nog steeds onder behandeling en gebruik medicijnen.”

Dus u komt nog regelmatig als patiënt in het ziekenhuis…
“Ja, en dan zie je de risico’s op de loer liggen. Mijn bloed moest bijvoorbeeld worden gefilterd voor een stamceltransplantatie. Bleek dat het apparaat niet werkte toen mijn bloed er al doorheen liep. Een onveilige situatie die je betrekkelijk eenvoudig kunt voorkomen door het apparaat eerst te checken.
Ik heb zelf een keer voorkomen dat ik een dubbele dosering kreeg van een medicijn. Ik hoorde de verpleegkundige zeggen dat ze een infuuszak van 500 cc aanhing. Ik ben zelf even gaan rekenen en kwam er zo achter dat dit een dubbele hoeveelheid moest zijn. Ze schrok toen ik dat zei, rukte de zak weg en verdween snel om de fout te herstellen.”

Slordig!
“Het laat goed zien hoe snel een fout is gemaakt en hoe belangrijk die dubbelcheck is. De verpleegkundige heeft het incident gemeld en er is een

analyse

De uitkomsten en uitgevoerde actiepunten van het incident zijn:
• Dubbelcheck van het geneesmiddel is in deze situatie gedaan door een stagiaire. Mag een stagiaire/ leerling dubbelcheck uitvoeren met betrekking tot intraveneuze medicatie? Leerlingen/stagiairs die de proeve van bekwaamheid met betrekking tot het klaarmaken/ toedienen van intraveneuze medicatie hebben afgerond, mogen een dubbelcheck doen. Dit geldt voor zowel orale- als intraveneuze medicatie.
• De voorraden waren op het tijdstip van bereiding in deze situatie niet op peil. De verpleegkundige greep mis en moest een andere bereiding maken. Voorraden zijn inmiddels opgehoogd, zodat misgrijpen niet waarschijnlijk meer is.
• De werkgroep welke zich bezighoudt met het VMS veiligheidsthema is ingelicht. De maand maart staat voor het intercollegiaal toetsen op het richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM).
• De betreffende verpleegkundige heeft deze VIM-melding besproken in de afdelingsvergadering. Naast een leersituatie voor haarzelf is dit een leersituatie geworden voor de hele afdeling.

van gemaakt. Ik heb ook meegemaakt dat de verpleegkundige mijn gewicht op een servetje schreef voordat ze het in de computer invoerde. Daar is toen iets fout gegaan, want ik kreeg ineens de instructie om liters meer vocht binnen te krijgen. Vreemd, want ik had zelf gezien dat mijn gewicht in orde was. Maar de verpleegkundige was zo stellig, dat ik op dat moment toch maar deed wat er van me werd gevraagd. Toen ik overvol was geraakt van het drinken, kwam de foute invoer aan het licht.”

De overdracht zou voortaan aan het bed van de patiënt moeten plaatsvinden in plaats van op de zusterpost. De patiënt weet zelf als geen ander wat er allemaal is gebeurd

Wat zeggen deze gebeurtenissen u?
“Dat we nog een lange weg te gaan hebben op het gebied van veilig werken. Er zijn de afgelopen vijf jaar allerlei bruikbare instrumenten ontwikkeld om veiliger te werken. Nu moeten zorgprofessionals die instrumenten ook echt gaan inzetten. Dat vergt een andere manier van denken en doen. Een gedragsverandering. En gedrag verander je niet zo eenvoudig.”

Wat moet er volgens u als eerste gebeuren?
“Betrek patiënten erbij. Ik denk dat het verstandig is als verpleegkundigen de overdracht voortaan aan het bed van de patiënt doen in plaats van op de zusterpost. De patiënt weet zelf als geen ander wat er allemaal is gebeurd, mits de patiënt daartoe in staat is uiteraard. Maar dat is al snel zo. En anders zijn er altijd wel familieleden die dingen horen en zien. Er wordt te makkelijk aangenomen dat de patiënt dit niet zou kunnen. Onzin.”

De patiënt optimaal informeren dus?
“Ja. Die moet precies weten wat hij van de behandeling kan verwachten. Pas dan kan hij aangegeven als er iets in zijn ogen niet klopt. Ik hoor iedere maand een medicijn te krijgen dat botvorming bevordert. Bij een van de controles vergat men dat medicijn voor te schrijven. Ik stond er eerst niet bij stil. Totdat ik thuis las dat dit middel gebruikelijk is bij de behandeling van Kahler. Had ik dat geweten, dan had ik mijn zorgverleners eraan kunnen helpen herinneren.
Maak procedures, protocollen en richtlijnen inzichtelijk voor patiënten. Daar heb je als zorgverlener alleen maar profijt van. En moeilijk is het niet. Kijk naar de informatie die een patiënt verplicht krijgt als hij meedoet aan een trial: daarin staat zeer duidelijk omschreven wat hij wanneer kan verwachten.”

[ref]Alpe d’Huez
Toen Jan Vesseur net ziek was, fietste zijn dochter Annemarie vier keer de Alpe d’Huez op. Afspraak was om dat later samen nog eens te doen. Op 5 juni gaat het er van komen. U kunt Jan Vesseur en het Radboud Oncologie 1 team sponsoren.[/ref]

Maar de meeste patiënten zijn oud en kwetsbaar…
“Klopt, maar dat is geen reden om niet met die openheid en participatie te starten. Alleen al inzage in je eigen medische gegevens maakt dat je automatisch gaat meedenken over je eigen ziekteproces. Ik had geen inzage in het dossier dat de dokter van mij bijhield. Als hij een fout noteert, is er niemand die dat kan corrigeren. Daar ligt een fundamenteel probleem. Ik vind het niet meer van deze tijd dat je als patiënt niet in je eigen medische gegevens kunt kijken. Het is gebleken dat patiënten die wel inzage hebben relevante en waardevolle informatie toevoegen. Nu ik zelf patiënt ben, heb ik veel meer oog gekregen voor de rol die patiënten kunnen spelen bij het veiliger maken van de zorg. Daar moeten zorgprofessionals gebruik van maken.”

[panel style=”panel-default”][panel-header]Jan Vesseur als arts
‘De fout die ik nooit vergeet’[/panel-header][panel-content]“Voordat ik huisarts werd, heb ik een jaar in een ziekenhuis gewerkt, in dienst van een chirurg. Het was eind jaren zeventig en ik was een jong broekie. Ik kreeg een patiënt voor me met een karbunkel, een zeer grote steenpuist. Ik had zoiets nog nooit gezien, maar de chirurg vond het geen interessant geval en liet mij ermee aanrommelen. Die patiënt werd doodziek en ik vond dat er ingegrepen moest worden, want zo’n karbunkel kan een ernstige sepsis veroorzaken. Ik gaf dat aan bij de chirurg, maar die voerde maar een beperkte ingreep uit. De patiënt had ook antibiotica horen te krijgen. Ik heb het daar toen bij gelaten en er ook geen andere arts bij gehaald. De patiënt kreeg een sepsis en is daaraan overleden. Ik kan me nog goed herinneren dat de internisten in het ziekenhuis zeiden dat die patiënt niet had hoeven sterven. Dat hakte erin. Ik heb me daar heel lang schuldig over gevoeld. Had ik destijds maar meer gedurfd, dan had deze patiënt het misschien wel gered.”[/panel-content]
[/panel]

Nadat Jan Vesseur twaalf jaar lang een huisartsenpraktijk in Rotterdam voerde, maakte hij in 1993 de overstap naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Sinds 2005 is hij project-hoofdinspecteur voor patiëntveiligheid.

Poep, plas en flexwerkers

We mogen op pad met Peter Molenaar: deskundige infectiepreventie van de GGD Amsterdam. “Het heeft allemaal te maken met gedrag”, zegt hij over het schrikbarende gebrek aan hygiëne dat hij soms tegenkomt.

Auteur: Karin Bos
Fotograaf: Ed van Rijswijk

De jonge verpleegkundige zit achter de computer. Haar schort heeft ze aan. Dan staat ze op om een patiënt met het besmettelijke

EBSL

ESBL is een afgeleide van BRMO, dat staat voor: bijzonder resistente micro-organismen. Door de toename van deze bacteriën waarop antibiotica geen invloed hebben, neemt de kans op onbehandelbare infecties toe. ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactasum) is een enzym dat antibiotica kan afbreken. Verschillende soorten bacteriën kunnen ESBL-positief zijn.

te verzorgen. Met volle po komt de verpleegkundige de kamer weer uit. Handschoenen en schort nog steeds aan. Peter Molenaar kan het niet langer aanzien.

“Mag ik je iets uitleggen? Op deze manier neem je bacteriën mee van de ene naar de andere ruimte. Wat je het beste kunt doen, is de beschermende kleding pas bij mevrouw aantrekken. Voordat je haar kamer verlaat, trek je de kleding weer uit. Eén handschoen kun je aanhouden voor de po. Dan heb je de andere hand vrij om de deur mee open te doen.”

Even later zien we de verpleegkundige op de gang, op weg naar iemand anders op de afdeling. Zonder schort en zonder handschoenen. In het voorbijgaan glimlacht ze vluchtig naar de hygiënedeskundige.

Flexwerkers
Met de adviseur mee op audit. Samen met zijn collega’s inspecteert Molenaar 95 procent van alle

verpleeghuizen

Molenaar en zijn collega’s van de afdeling Hygiëne en preventie bezoeken ook opvangcentra voor dak- en thuislozen, regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW’s) en medische kinderdagverblijven.

in Amsterdam en omstreken. Het verpleeghuis is oud, de personele bezetting op de revalidatieafdeling minimaal: een ervaren verpleegkundige en twee flexwerkers. “Laatst kwam ik bij een verpleeghuis waar één ziekenverzorgende en één activiteitenbegeleider samen twintig mensen moesten verzorgen. Ondoenlijk. Maar geen reden om de hygiëne te laten versloffen. Bijna altijd heeft gebrek aan hygiëne te maken met gedrag. En een verkeerde houding kun je niet verdoezelen. Meestal heb ik binnen een paar minuten in de gaten hoe er gewerkt wordt, wat de sfeer is.”

Terwijl we door schemerige gang lopen, worden we keer op keer aangesproken. De een na de andere cliënt vraagt om hulp. ‘Bent u dokter? Ik kan mijn kamer niet vinden.’ ‘Ik heb gespuugd.’ ‘Ik moet naar de wc.’ Het is even zoeken naar iemand die kan helpen. Intussen houdt Molenaar ogen en oren wijd open. Zijn checklist kijkt hij nauwelijks in. “Ik weet intussen exact waar ik op moet letten, noteer ter plekke alleen de dingen die ik anders misschien vergeet.”

“Er komt er een dag dat we weer ‘gewoon’ doodgaan aan een simpele oorontsteking. Daar ben ik van overtuigd”

We duiken een spoelruimte in. De zeepdispenser is vol, de alcoholdispenser leeg. Verbaasd kijkt Molenaar naar de pospoeler. Er blijft water achter in de po, hij ziet kalk. Ook de onderhoudssticker ontbreekt. Daar zal hij straks naar vragen. Een sponsje op de wastafel wekt irritatie. “Ik houd niet van sponsjes. Je weet niet hoe lang ze worden gebruikt en waarvoor. En wie ze nog meer gaat gebruiken.”

Ook de mop in een emmer vindt Molenaar geen aanrader. “Waarschijnlijk weet niemand hoe lang daar al water in staat. Maar de meeste zorginstellingen zijn te groot om te overzien en veel externe schoonmakers spreken nauwelijks Nederlands. Zo ontstaat snel verwarring. ‘Want vullen ‘zij’ of ‘wij’ de zeepdispensers? En wie informeert de schoonmaakploeg dat iemand in isolatie zit. Een uitbraak heb je zo te pakken. Terwijl: even een briefje op de deur, en de schoonmaker weet dat hij niet zomaar met zijn kar naar binnen kan.”

Uitbraak na uitbraak
In zijn praktijk ziet Molenaar uitbraak na uitbraak, met het Norovirus op nummer 1. Op de voet gevolgd door MRSA, BRMO, clostridium, influenza en scabiës. Het aandeel infectieziekten dat lastig is in te dammen, wordt steeds groter. “Tegen infecties met de verzamelnaam BRMO is bijna geen antibioticum meer opgewassen. En dat worden er steeds meer. Zolang er geen nieuwe middelen worden ontwikkeld, komt er een dag dat we weer ‘gewoon’ doodgaan aan een simpele oorontsteking. Daar ben ik van overtuigd.”

Een luxe is het dan ook niet: aandacht voor hygiëne. “Poep en plas. Daar heeft het allemaal mee te maken. Spoel je een po om en spettert er iets op je kleding, dan loop je de bacteriën ongemerkt mee naar de volgende kamer. Ik zeg altijd: koop een box bij de Blokker en doe daar een doos handschoenen, desinfectiemiddel en een set instructies in. Een uitbraak gebeurt altijd op vrijdagmiddag. Als je niemand meer kunt bereiken.”
Druk vertellend stuit Molenaar op de verbandkar, die hij aan een grondige inspectie onderwerpt. Een open ‘steriele’ verpakking met doorgeknipt verband. Economisch. Dat wel. Maar vanuit hygiënisch oogpunt een infectierisico. Ook de scharen zijn een doorn in het oog. Een verbandschaar in één la met een nagelschaar en een rectale thermometer. “Zo kun je de hele kar besmetten. Zo’n verbandschaar glimt mooi en ziet er schoon uit, maar dat zegt niets. Vaak wordt er ook nog even een pak koffie mee opengemaakt.”

Handenwastest
Schijnveiligheid. Molenaar heeft er een broertje dood aan. Doktersjassen die drie weken worden gedragen. Schorten die door verschillende flexmedewerkers worden gebruikt. “Erger nog is privékleding die moeilijk kan worden gewassen, zoals wollen en angoratruitjes. Zeker als schorten niet of op verkeerde momenten worden gedragen. En zo moeilijk is het allemaal niet. Je moet het alleen even weten.” En dus doet Molenaar regelmatig de handenwastest met medewerkers.

“Dan zie je dat zonder zeep wassen net zo weinig uithaalt als niet wassen. Was je handen tien seconden op de goede manier, dan zijn je handen zelfs in blacklight echt schoon.” De blacklight gaat vandaag ook langs de postoel die met sky is bekleed. De stoel is voor onder de douche. Het ziet er netjes uit. “Ik was laatst ergens waar het leer helemaal kapot was. Heel onsmakelijk als je voorganger zich net heeft ontlast.”

“Een kwartiertje met het team zitten, werkt beter dan alleen een rapport aanleveren”

We komen verpleegkundige Anneke tegen met de naaldenbox. Op de naalden zit geen dopje. “Nog steeds leren sommige ROC’s hun leerlingen dat ze het dopje na gebruik weer op de naald moeten schuiven – recappen heet dat. Dé manier om jezelf te prikken, blijkt uit de 200 prikaccidenten die elk jaar in Amsterdam worden gemeld. Hier ziet het er gelukkig goed uit.” Anneke kent Molenaar wel. Ze werkt al dertig jaar in het verpleeghuis. Sieraden draagt ze niet, haar nagels zijn kort. Zo ziet Molenaar het graag. “Het is een kwestie van het goede voorbeeld. Als een afdelingshoofd veel blingbling draagt en een arts zijn handen nauwelijks wast, dan geef je het verkeerde signaal af.

Boodschap
Even een blik in het toilet. De aftekenlijst op de deur is maagdelijk wit. Een minpuntje. “Ik heb ook wel eens gehad dat het 4 december was en de schoonmaaklijst al tot 6 december was afgevinkt. En ondertekend.” Ondanks zichzelf moet Molenaar lachen. En waarom ook niet? In dit verpleeghuis werkt men bovengemiddeld. “Voor heel wat andere verpleeghuizen dreigt verscherpt

toezicht

In 2012 stonden veertien van de 130 verpleeghuizen in de regio onder verscherpt toezicht van de IGZ. In december 2013 waren dat er ‘slechts’ drie, maar niet alle locaties waren bezocht. In diezelfde maand kwam de IGZ met het landelijke rapport Verbetering hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar. Daaruit bleek dat 14 van de 21 verpleeg- en verzorgingshuizen, die de inspectie in 2012 onaangekondigd bezocht, een half jaar veel beter scoorden. Met name op persoonlijke hygiëne van medewerkers en cliënten was de winst groot. Conclusie: de nood is hoog, maar verbeteringen zijn snel mogelijk.

. Toch laten we het niet snel zo ver komen. Eerst proberen we problemen intern op te lossen, tot de Raad van Bestuur aan toe.”

[panel style=”panel-default”][panel-content]
Lees hier het inspectierapport van IGZ uit 2012.[/panel-content][/panel]

Molenaar: “Mijn rol is die van adviseur, niet van controleur. Ik wil vooral dat de boodschap overkomt. Als een afdelingshoofd geen tijd heeft om resultaten te bespreken, ga ik een kwartiertje met het team zitten. Dat werkt beter dan alleen een rapport aanleveren.”

Houding
Het bezoek zit erop. Molenaar kijkt nog eens achterom, de sombere gang in. “Natuurlijk werkt het beter als afdelingen ruim en licht zijn, met logische plekken voor spoelkeukens. Maar nogmaals: het blijft een kwestie van houding. Laatst was ik bij de opening van een nieuw verpleeghuis. Prachtig was het. Open ik een kastje, zie ik daar een bundel katheters met verlopen houdbaarheidsdatum. Te strak bij elkaar gebonden met een elastiekje. Dan zakt me de moed in de schoenen. Hoe mooi ook, over een half jaar is het daar gegarandeerd weer een chaos.”

Peter Molenaar

In zijn praktijk ziet hygiëneadviseur Molenaar uitbraak na uitbraak, met het Norovirus op nummer 1. Het aandeel infectieziekten dat lastig is in te dammen, wordt volgens hem steeds groter.