‘Zal ik maar met de deur in huis vallen? Mevrouw Jansen is 87 jaar oud. Ze woont al een jaar of vijf in het verpleeghuis, zit in een rolstoel en is niet ongelukkig in haar dementie. Ze heeft twee zoons die haar trouw iedere week bezoeken, hoewel ze beiden aan de andere kant van Nederland wonen. Ze hebben een goede band.

Op een dag hebben we een patiëntenbespreking en ik zie op de medicatielijst dat deze mevrouw Lasix gebruikt, plastabletten. “Dat gezeur ook altijd met die Lasix,” roep ik tijdens die bespreking, “iedereen slikt hier maar Lasix, nou is het wel mooi geweest.” En zonder er goed bij na te denken stop ik de Lasix.’

Zesendertig uur later krijgt mevrouw Jansen een asthma cardiale, zo’n heel vervelende, bedreigende benauwdheidsaanval. Op zich is dat wel te behandelen, maar het vervelende bij dit soort somatische complicaties op hoge leeftijd is dat er vaak veel angst bij komt kijken. Veel patiënten komen daar niet goed meer uit. Ze krijgen zo’n fatale knik en veren niet meer terug naar hoe ze waren.

Deze mevrouw gleed na mijn interventie langzaam af. Ze is nooit meer de oude geworden, werd stil en somber. Haar mobiliteit was ook slechter. Ze kon eerst nog een beetje staan en zichzelf redelijk redden in de badkamer. Na de astma-aanval kon ze alleen nog maar in en uit bed getakeld worden. De laatste maanden van haar leven waren heel beroerd.’

Schaamte
‘Ik vroeg mezelf natuurlijk af wat ik eigenlijk had gedaan. Had ik dit veroorzaakt met mijn Lasix-actie? Eigenlijk wist ik het wel, maar ik ging toch zoeken naar de bevestiging dat het niet door mij kwam. Ik probeerde de situatie in eerste instantie zo uit te leggen dat collega’s zouden zeggen dat het de Lasix niet kon zijn. Maar mijn collega’s konden geen ander verband vinden. De literatuur gaf ook geen verlossing. Uiteindelijk hebben we er een cardioloog bij gehaald. Die zei: “Als jij plotseling de Lasix stopt bij iemand die dat al lang gebruikt en er volgt een astma cardiale, dan zou ik zeggen: één plus één is twee.”

Ja, daar sta je dan. Ik schaamde me rot. Voor de blunder die ik had begaan. Voor het onbezonnen gemak waarmee ik die medicatie had stopgezet. Ik ben een opruimer als het om medicatie gaat. Hoe minder pillen, hoe beter, zeg ik altijd. Lasix is op termijn niet zo’n onschuldige pil, daar kun je nogal wat andere problemen mee krijgen. Maar een pil schrappen is dus ook niet altijd een goed idee.’

Voor de bijl
‘Tja, en dan moet je het gesprek aangaan met de zoons. Dat heb ik gerekt, ik geef het toe. Ik zag er enorm tegenop. Durfde niet te bellen. Ik had mijn fout voor hen kunnen verdoezelen. De mensen hier in huis zijn oud en een astma cardiale komt zo vaak voor. Maar dat durfde ik niet.

Dat is het leuke en het akelige van werken in een instituut: iedereen kijkt mee, zeker in een verpleeghuis. Als jij rare dingen uitvreet, krijg je dat onherroepelijk op je bord. Niet twaalf jaar later, zoals in sommige ziekenhuizen, maar nog dezelfde dag. Zowel door collega-artsen als door de verpleegkundigen en de paramedici waar ik mee te maken heb.

De verhoudingen in termen van macht zijn hier anders, hiërarchie onder zorgverleners bestaat niet. Dus krijg je kritiek, ongezouten en direct. Als ik mijn mond had gehouden over mijn aandeel, zou ik vroeg of laat zeker voor de bijl zijn gegaan. Dat zou niet worden geaccepteerd.

Dus heb ik de zoons in alle eerlijkheid verteld dat ík dit alles waarschijnlijk had veroorzaakt. Dat ík een ernstige medische fout had gemaakt en dat ik schuld zou bekennen als zij hiermee naar het Tuchtcollege zouden stappen. Natuurlijk had ik gehoopt dat ze mijn eerlijkheid zouden waarderen en het daar verder bij zouden laten. Maar dat zeiden ze niet, ze zouden erover nadenken.

Persoonlijk falen
‘Dan voel je je heel beroerd. Niet door de dreiging van een tuchtzaak, dat speelt helemaal geen rol op zo’n moment. Maar omdat je wrok voelt bij de familie. Die wrok wil je wegnemen, voor je eigen gemoedsrust. Ik heb hen iets vreselijks aangedaan wat ik niet meer recht kan breien. Dat is een pijnlijk gegeven waar ik verder mee moet. Dat de familie – wiens leed vele malen groter is dan dat van mij, laat dat duidelijk zijn – uiteindelijk afzag van een tuchtzaak, heeft dat gegeven niet minder pijnlijk gemaakt.’

Het incident heeft veel indruk op me gemaakt. Uitermate deprimerende episode. Je bent in zo’n verpleeghuis gekomen om iets goed te doen. Als je vervolgens op zo’n onnadenkende manier een patiënt uit je handen laat vallen, is je hele aanwezigheid mislukt. Zo voelt dat tenminste.

Er is niemand geweest die mij tot de orde riep toen ik zomaar de Lasix van mevrouw Jansen wilde stoppen. We hebben allemaal onze individuele verantwoordelijkheid. Maar ik beschouw dit incident toch vooral als een persoonlijk falen met dramatische gevolgen.

‘Jonge artsen leren nog steeds niet wat de betrekkelijkheid is van hun vak. Dat vind ik slecht’

De gebeurtenis heeft me gevormd. Ik probeer mijn stommiteiten tijdig de kop in te drukken. Mijn geluk als verpleeghuisarts is dat ik altijd mensen om mij heen heb die zich voortdurend controlerend bemoeien met wat ik doe. Dat is confronterend, maar ook nodig. Ik maak nogal eens medicatiefouten. Vergeet een allergie of schrijf een idiote dosis Haldol voor. Die fouten worden eruit gevist door de apothekersassistente en de verpleegkundige op de afdeling. Zij trekken onmiddellijk bij mij aan de bel als dat gebeurt. Zij zorgen ervoor dat mijn blunderpercentage op medicatiegebied vrijwel nul is.

Ik maak ook inschattingsfouten. Iemand valt, heeft pijn, maar ik kan niets vinden. Blijkt een week later dat er wel degelijk een heup gebroken is. Ik zie dat niet meer als een afschuwelijke blunder. Het is heel vervelend en je hebt het natuurlijk liever niet. Maar ik heb geen röntgenogen en kan moeilijk iedereen meteen naar het ziekenhuis sturen. Dan doe je het als verpleeghuisarts ook niet goed.

Ik heb geaccepteerd dat ik soms verkeerd gok. Vroeger schaamde ik me daarvoor. Je bent opgeleid om alles te weten en alles te kunnen. Jonge artsen leren nog steeds niet wat de betrekkelijkheid is van hun vak. Dat vind ik een slechte zaak. Leer ze liever dat ze elkaar straks hard nodig hebben, dat ze actief bij elkaar te rade gaan. Op die manier kun je voorkomen dat er individuen zijn die in hun eentje gaan aanmodderen, zoals ik heb gedaan met mevrouw Jansen.’

Dit is een bewerking van een verhaal dat eerder verscheen in het boek Dit nooit meer – Artsen vertellen over hun incident van Matthijs Buikema.

‘Er was een vrouw binnengebracht die zich even daarvoor voor de trein had geprobeerd te werpen. Ze was lichtgewond. Het bleek om een hoofdverpleegkundige te gaan die in ons ziekenhuis werkte. In zo’n geval stuur je geen aios, maar doe je zelf de beoordeling. Het gaat toch om een collega. Maar juist omdat het om een collega ging en ik een zekere empathie voor haar voelde, maakte ik een verkeerde inschatting. Ik realiseerde me niet hoe gevaarlijk ze was.

De vrouw was alleenstaand en had een ernstige depressie met lichamelijke klachten. Daarvoor was ze al eens in behandeling geweest bij een maatschappelijk werker, maar niet psychiatrisch en ze had nooit medicatie gebruikt. Ik wilde haar eigenlijk opnemen in een gesloten inrichting. Dat vond ze vreselijk. Ze zag geen heil in zo’n behandeling en was bang dat ze daarna nooit meer als verpleegkundige in het ziekenhuis zou kunnen werken. Ze zou zich er vreselijk voor schamen. Ik begreep dat eerlijk gezegd wel, het stigma waar ze tegenaan zou lopen, en had het met haar te doen.

Ik zag er ook een signaal in dat de ernst van haar suïcidepoging waarschijnlijk meeviel: ze dacht immers alweer na over haar werk, over haar toekomst. Daarnaast had ze slechts lichte verwondingen oplopen, dus misschien was de poging eerder een noodkreet geweest.

‘Ik heb de ernst van haar suïcidaliteit zwaar onderschat’

Ik heb met haar onderhandeld. Uiteindelijk wilde ze wel opgenomen worden op onze open afdeling. Ze bezwoer me dat ze niks geks ging doen. Ze was juist blij dat ze er naar toe kon en geholpen zou worden. Ik was ondertussen ook blij dat ik dit relatief snel had kunnen afhandelen, want ik was jarig en had die middag vrij. Ik moest zelfs een beetje opschieten, want er waren thuis allemaal dingen geregeld. Ik heb haar overgedragen en ben snel naar huis gegaan.’

Zwaar onderschat
‘Die kliniek zat bij ons op de vierde verdieping. Elke verdieping had een balustrade die uitkeek op een grote centrale hal. Twee, drie uur nadat ik weg was gegaan is de vrouw de afdeling af gelopen en over het hek van de balustrade geklommen. Daar is ze op een kleine richel gaan liggen. De aios psychiatrie is er naar toe gegaan en heeft vanaf de andere kant van het hek op haar in staan praten.

Dat heeft vrij lang geduurd. Een half uur, misschien wel een uur. Uiteindelijk heeft ze zich toch naar beneden laten rollen, voor de ogen van de aios en vele andere mensen. Ze is die avond aan haar verwondingen overleden.

Dit incident vergeet ik nooit meer omdat ik de ernst van haar suïcidaliteit zwaar heb onderschat. Er komen in het ziekenhuis zo’n driehonderd patiënten per jaar binnen die een poging hebben gedaan. De meeste van hen zijn ambivalent en gebruiken hun suïcidepoging meer als signaalfunctie dan dat ze echt dood willen. Die laten we meestal weer naar huis gaan.

‘Mijn grootste fout is dat ik het incident nooit heb besproken met de aios’

Er zijn allerlei criteria om dat te beoordelen. Eén daarvan is de gevaarlijkheid van de eerste poging, met de kennis die de patiënt heeft. Er zit nogal een verschil tussen iemand die vijftig slaappillen inneemt en iemand die voor de trein springt. Die laatste is gevaarlijker, zoals mijn patiënt. De kans dat je een treinongeluk overleeft, is immers veel kleiner dan wanneer je slaappillen slikt.

Waar je ook rekening mee moet houden is of iemand van te voren mensen heeft gewaarschuwd. Dat kunnen ze gedaan hebben om op tijd gestopt te worden. Mijn patiënt had tegen niemand iets gezegd en was op een plek langs het spoor gaan staan waar niemand had kunnen tegenhouden. Een signaal dat ze dat ook echt niet had gewild. Zij zag ook geen heil meer in een behandeling, wat je vaker ziet bij mensen die zich serieus van het leven willen beroven. Ook dat signaal heb ik gemist. Ik heb er gewoon niet goed over nagedacht toen ik deze vrouw beoordeelde. Dat ik haast had omdat ik naar huis wilde, heeft daarbij zeker meegespeeld.’

Niet op teruggekomen
‘Mijn grootste fout is echter dat ik het incident nooit heb besproken met de aios. Het moet voor hem een vreselijk traumatisch moment zijn geweest. Dat vind ik achteraf bezien eigenlijk nog het allerergste. Dat ik hem en anderen met deze vreselijke omstandigheden heb belast omdat ik de signalen niet goed heb opgepikt.

De aios is die middag weliswaar opgevangen door het afdelingshoofd en ik heb de volgende ochtend nog wel iets tegen hem gezegd. Maar echt uitgebreid heb ik hem hierover niet gesproken. Ik vond dat moeilijk, misschien omdat ik me schuldig voelde. En ik vond het ook lastig omdat hij een zelfverzekerde, stevige man was die de indruk gaf  dat hij het allemaal wel aankon. Hij vroeg er op dat moment niet om. Toch vind ik het niet correct dat ik er nooit meer op ben teruggekomen.

Ik heb ook geen contact gehad met de nabestaanden. Dat vind ik achteraf nogal opmerkelijk. Vooral omdat ik studenten in mijn colleges vertel dat ze altijd contact moeten houden met de patiënt of de nabestaanden na een incident. Wees actief daarin, ook als patiënt of familie dat niet willen.

Ik zie in het Tuchtcollege, waar ik lid van ben, te vaak dat patiënten en familie zich na een medische fout in de steek gelaten voelen. Omdat zorgverleners uitermate terughoudend zijn om contact te zoeken en te houden. Vaak zeggen zorgverleners dat de patiënt of de nabestaanden altijd contact met ze kunnen opnemen, maar daar hebben ze natuurlijk moeite mee. Soms zijn ze boos of bang. Je moet ze als zorgverlener daarbij helpen en er achteraan blijven zitten. Op die manier zijn veel escalaties te voorkomen.’

Mortaliteit
‘In de psychiatrie loop je vooral risico’s bij het beoordelen van suïcidaliteit. Daar ligt onze mortaliteit. Zeker bij mensen die al eerder een poging hebben gedaan. Die houden soms hun mond daarover, want ze weten dat ze anders opgesloten kunnen worden. Dat is een ingewikkelde situatie waarbij je als psychiater soms de fout in gaat. Het is niet zo zwart-wit als bij bijvoorbeeld chirurgie. We kunnen het simpelweg niet altijd zien aankomen.

We hadden ooit een vrouw op de afdeling die goed aan het terugkrabbelen was na een ernstige depressie. Ze oogde weer enigszins levenslustig en sterk. In het weekend zou ze naar een vriendin gaan. Die vriendin dacht dat ze naar een andere vriendin zou gaan. Niet dus. Ze had haar suïcide in stilte voorbereid, niemand had het zien aankomen. Daar doe je als zorgverlener weinig aan.

Bij de verpleegkundige die suïcide pleegde lag dit anders. Ik kan het wel voor mezelf vergoelijken door te zeggen dat deze vrouw na een half jaar misschien alsnog een poging had gedaan. Maar dat is helemaal niet zeker. Een ernstige depressie is goed te behandelen. Ze had haar werk misschien weer kunnen oppikken.’

Oppassen met bekenden
‘Ik schaam me niet voor mijn verkeerde inschatting, vind het ook niet lastig om het mensen te vertellen. Het heeft me wel geraakt en veranderd. Ik ben anders tegen het beoordelen van patiënten met suïcidaal gedrag gaan aankijken. Ik heb me daar zelfs verder in gespecialiseerd. Ik ben me ook bewuster geworden van de rol die ik heb naar aios en studenten. Dat die te allen tijde op mij moeten kunnen terugvallen als dat nodig is. Dat ik me niet verstop als het moeilijk wordt.

‘Ik schaam me niet voor mijn verkeerde inschatting, maar het heeft me wel geraakt en veranderd’

Ik ben eveneens beter gaan uitkijken met mensen die op een of andere manier dichter bij je staan. Bekenden, familie, collega’s. Je moet oppassen dat je die niet op een andere manier behandelt dan de gemiddelde patiënt. Je bent vaak toch wat overbezorgd of juist ‘onderbezorgd’. Dat werkt fouten in de hand.

Bij mij moest ooit een verstandskies worden verwijderd door de kaakchirurg. Omdat ik een collega was, werd ik behandeld door de professor die op dat moment niet meer zo veel patiënten behandelde. Tijdens die behandeling liep ik een brandwond op omdat een of ander apparaat te heet was geworden. Ik voelde dat niet door de verdoving en de professor had het niet in de gaten. Ik weet niet of het zijn schuld was, maar sinds die ervaring laat ik me toch liever als een gewone patiënt behandelen. Ik heb alle vertrouwen in aios.’

Dit is een bewerking van een verhaal dat eerder verscheen in het boek Dit nooit meer – Artsen vertellen over hun incident van Matthijs Buikema

De verwachtingen waren hooggespannen toen een initiatiefgroep in 2010 het fenomeen ‘Black Box op de operatiekamer’ introduceerde. De media-aandacht was overweldigend. Kennelijk spreekt het idee tot de verbeelding. De techniek was er klaar voor maar de zorg zelf nog niet. Zou de kwaliteit en veiligheid in de OK echt gediend zijn met zo’n zwarte doos? Was het niet gewoon een zwaard van Damocles boven het hoofd van de chirurg? Nu, vier jaar en vele strategische gesprekken later staat zendeling Martijn Kriens, een van de initiatiefnemers van het project, in de startblokken om de black box in een operatiekamer toe te passen.

Heb je al ervaring opgedaan met de black box?
“We hebben onlangs een proef afgerond in het dierenlab van het Radboud. Met varkens die onder narcose worden gebracht. Na een geheime interventie, bijvoorbeeld een slagaderlijke bloeding, komt het operatieteam binnen – in dit geval artsen in opleiding van de spoedeisende hulp – met de opdracht: zoek zo snel mogelijk de oorzaak van het probleem en los het op. Zo’n varken is een heel goed model, omdat er allerlei complicaties optreden die je niet helemaal kunt voorzien. Dus daar hebben we de techniek van de black box mee uitgetest. We kennen nu de beste cameraposities, de juiste instellingen van het audiosignaal, de kwaliteit van de microfoons en alle andere technische details. Die standaard set-up is nu geïmplementeerd in een echte OK.”

Het gaat er nu dus echt van komen?
“In technische zin is alles voorbereid. Het is een kwestie van inpluggen van de technologie. Ik ben met een aantal ziekenhuizen in gesprek over pilotprojecten in hun operatiekamers. Er zijn grote stappen gezet maar we zijn er nog niet.”

‘60 procent van de vermijdbare doden in ziekenhuizen valt op de operatiekamer. Vaak zijn ze terug te voeren op gebrekkige communicatie binnen het team’

Waarom aarzelen de ziekenhuizen nog?
“Niet alle chirurgen houden ervan om op de vingers gekeken te worden. Er is ook angst dat de gegevens uit deze zogenaamde medical data recorder gebruikt kunnen worden voor gerechtelijke vervolging van een arts na een medische ‘fout’. Ze willen waterdichte garanties over de omgang met de data die we verzamelen. Stel dat er iets ernstigs misgaat tijdens een operatie, wat gebeurt er dan met de data? Dat begrijp ik wel, maar voor ons staat maar één doelstelling voorop: leren van fouten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Die data zijn puur bedoeld als input voor reflectie, leren en coaching. En voor onderzoek natuurlijk.”

Mooi. Maar data en camerabeelden gaan soms een heel eigen leven leiden.
“Voor de zwarte doos in een vliegtuig gelden heel heldere regels: Justitie mag die gegevens niet inzien en de rechter mag zelfs het rapport van de Onderzoekraad voor Veiligheid niet gebruiken voor de onderbouwing  van zijn vonnis.”

Ligt dat bij uw black box anders?
“Voor waterdichte garanties moet je de wetgeving veranderen. Dat is een weg van lange adem. Het is ons gelukt om afspraken te maken met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar met de officier van justitie ligt dat lastiger. Die voert immers de wet uit. Ik probeer nu een intentieafspraak met Justitie te maken voor de duur van dit onderzoek en tegelijkertijd de politiek te bewerken om de wetgeving op dit punt aan te passen.”

Dat vergt uithoudingsvermogen.
“Zeker. Het is ontzettend moeilijk om alle partijen rond zo’n operatiekamer op een lijn te krijgen. Het is een kruiwagen met kikkers, telkens springt er weer eentje uit.”

Blijkbaar wordt de urgentie niet gevoeld.
“Dat is toch vreemd? Zestig procent van de vermijdbare doden in ziekenhuizen vallen op de operatiekamer, bij de snijdende specialismen. Vaak zijn ze terug te voeren op gebrekkige communicatie binnen het team. De operatiekamer is daarmee de meest risicovolle plek in een ziekenhuis. Het is dus echt de moeite waard om heel precies te kijken naar de interactie binnen zo’n operatieteam. Door daar systematisch naar te kijken kun je als team gewoon beter worden en kun je uiteindelijk behandelmethoden perfectioneren.”

In een van je presentaties over de black box citeer je Multatuli: We nemen het anderen meer kwalijk  dat ze onze fouten kennen, dan onszelf dat we daaraan mank gaan.
“Elke arts heeft aan het eind van zijn carrière zijn eigen kerkhof. Gemiddeld zijn dat drie grafzerken per arts als gevolg van vermijdbare fouten. Dat aantal kan substantieel omlaag als we bereid zijn met elkaar te praten over die fouten en ervan te leren. Je moet niet alleen zelf willen leren van je fouten, je moet ook willen dat anderen leren van jouw fouten. Ik pleit met de black box voor een vorm van systematisch leren die in de vliegwereld heel gewoon is geworden. Let wel: in de luchtvaart zijn er zes vermijdbare doden op 10 miljoen vluchten, in de OK zijn er zes vermijdbare doden op 10 duizend operaties.”

Waarom lukt dat systematisch leren in de vliegwereld wel?
“Allereerst is de crew van een vliegtuig zelf ook slachtoffer als het mis gaat. Dat maakt een optimale veiligheidscultuur nogal urgent. Bovendien is een vliegramp meestal groot en zichtbaar. Neem de verschrikkelijke ramp op Tenerife waarbij in een klap 583 doden vielen. Die zichtbaarheid helpt ook om iedereen, van inchecker tot gezagvoerder, bij de les te houden. In de medische zorg gaat het altijd om enkelvoudige gevallen met een grote individuele verantwoordelijkheid. Dat maakt het minder eenvoudig om open te zijn over fouten.”

‘Het is ontzettend moeilijk om alle partijen rond zo’n OK op een lijn te krijgen. Het is een kruiwagen met kikkers, telkens springt er weer eentje uit’

De onfeilbare arts.
“Ja. Maar dat beeld is ook een gevolg van een complexe wisselwerking tussen arts en patiënt: de chirurg die zich als een God gedraagt, heeft bij de patiënt streepje voor. Die wil het liefst geloven dat de chirurg God is, hij heeft immers jouw lot in zijn handen. Wij patiënten hebben de arts zelf in hoek van onfeilbaarheid gezet. Overigens is dat snel aan het veranderen. Jonge artsen staan er veel opener in. Bovendien worden met de feminisering van de geneeskunde, de hiërarchische verschillen kleiner. Een vrouwelijke arts houdt zich gemakkelijker aan de afgesproken richtlijnen en hoeft niet het ‘slimste jongetje’ van de klas te zijn. Ze is ook eerder bereid te luisteren naar een verpleegkundige uit haar team.”

U heeft zelf als piloot ooit een noodlanding moeten maken.
“Ik en mijn enige passagier hebben het overleefd, dus nu is het vooral een stoer verhaal. Op een warme dag in november, het was zo’n 16 graden, ging ik een rondje vliegen, samen met een 65-jarige mevrouw die graag Emmeloord, haar geboorteplaats, van boven wilde zien. Ik had gepland om rond zonsondergang weer op de baan te landen. Wat ik niet bedacht had is dat de temperatuur in november ontzettend snel daalt bij zonsondergang. Tijdens een klim ontstond blijkbaar ijsvorming op de carburateur en viel plotseling de motor uit.”

Paniek natuurlijk?
“Ik was vrij rustig. Ik dacht eerlijk gezegd vooral aan de regels uit de trainingen: aviate-navigate-communicate. In die volgorde. Eerst zorgen dat het toestel stabiel blijft, daarna pas om je heen kijken of er ergens een landje is om een noodlanding te maken. Intussen probeerde ik nog het ding aan de gang te krijgen, maar dat lukte niet. Op 1200 voet heb ik de mayday-call gegeven aan de vliegtoren en verteld waar ik zat, ‘five mile north of Teuge’.”

Wat is de parallel met de operatiekamer?
“Een piloot bereidt zichzelf en zijn passagiers voor op fouten en is zich voortdurend bewust van de omstandigheden die gevaar kunnen opleveren. Na mijn noodlanding is ook uitgebreid geanalyseerd wat er nu precies is gebeurd en hoe het heeft kunnen gebeuren. We praten er nog regelmatig over. Zet twee piloten bij elkaar en ze beginnen onmiddellijk te praten over ongelukken. Een arts loopt de operatiekamer binnen met het gevoel dat het goed zal gaan. Wat mij opvalt aan de operaties waar ik bij mocht zijn: er wordt nauwelijks tijd genomen voor instructie van het operatieteam. Wat verwacht ik van jullie als er iets mis gaat? Dat is geen standaard onderdeel van de procedure. Door systematisch te analyseren, kun je tot gestandaardiseerde processen komen.”

‘Niemand wil fouten maken. Voor een arts is het verschrikkelijk als iemand onder zijn handen doodgaat’

Wat zal een zwarte doos op een OK gaan opleveren?
“Openheid over fouten. Ik weet: dat ligt in de zorg vele malen complexer dan in de vliegwereld. Laatst ontmoette ik een arts die spontaan begon te vertellen over een case: een klein meisje, 6 jaar, wordt binnengebracht met hoofdpijn. Het bleken achteraf  de eerste signalen van hersenvliesontsteking te zijn, maar ze had dat niet tijdig onderkend. Dat had ze wel moeten zien, vond ze. Later heeft ze de ouders moeten vertellen dat hun dochter is overleden als gevolg van haar onachtzaamheid. Onvoorstelbaar moeilijk natuurlijk. Niemand wil fouten maken. Voor een arts is het verschrikkelijk als iemand onder zijn handen doodgaat.”

Waarom kunnen wij niet leven met het idee dat er dingen misgaan?
“Er gaan sowieso dingen mis, dat ga je met een zwarte doos niet voorkomen. Waar het om gaat is dat je de dingen die vermijdbaar misgaan, wilt voorkomen.”

En over een paar jaar…
“…is elke OK uitgerust met een medical data recorder. Op grond van al die data uit al die ziekenhuizen en klinieken komen we tot de best onderbouwde en meest veilige werkwijzen. Als je voor je vak en jouw patiënten het beste wilt, zou je dit idee moeten omarmen.”