U…
“Zeg alsjeblieft jij. Zo doen we dat in dit ziekenhuis. We willen de drempel laag houden om elkaar aan te spreken op dingen die anders moeten. We leggen het niet op, maar stimuleren het wel.”

Oké. Je neemt op 1 oktober afscheid als bestuurslid van het Radboudumc. Wat beschouw je als je grootste bijdrage aan de patiëntveiligheid?
“Mijn bijdrage staat nooit op zichzelf, het is per definitie teamwork, maar ik heb wel initiatieven genomen. Zo heb ik betere handhygiëne geïnitieerd. Dat vraagt een veelzijdige aanpak: leiderschap, educatie en training van de zorgprofessionals, en een goed design van de omgeving. In dat kader hebben we de kledingvoorschriften aangescherpt. Zo letten we erop dat er geen mouwen meer onder de overjas uitsteken. Geen sieraden meer. Praktische dingen als zeepdispensers en klokken op de juiste plekken. Een jaar nadat je zoiets invoert zakt het een beetje weg, dus moet je die bel een paar keer opnieuw luiden. Elkaar blijven aanspreken. Met educatie en trainingen. Inmiddels heeft het een bestendige plek gekregen, daar ben ik trots op. Overigens, op de afdeling Heelkunde geven als experiment patiënten en familieleden geen hand meer. Dat is voor iedereen even wennen, maar het voorkomt de overdracht van bacteriën. Dit vermindert complicaties. Zoiets vraagt trouwens ook iets van je leiders. Het afdelingshoofd is ervan overtuigd dat het helpt, en de patiënten reageren er – na uitleg – positief op.

“Ten tweede: Crew Resource Management. Hoe spreek je elkaar aan? We hebben ingevoerd dat je collega’s niet alleen mág aanspreken, maar ze móet aanspreken als het in het belang van de patiënt is. Ongeacht rangen en standen. Daar heeft iedereen trainingen voor gehad. Het effect ervan is op onze Intensive Care onderzocht, en het resultaat is heel goed: het bevordert het herstel en de complicaties nemen af.

“Ten derde: we zijn sensitief geworden voor soft signals van patiënten en bezorgde familieleden. We leggen ons oor bij hen te luisteren. We laten hun signalen heel zwaar wegen tijdens de behandeling. Uit ons onderzoek blijkt dat het actief betrekken van naasten en familie de genezing helpt.”

Moest je het thema veiligheid bevechten in de organisatie? Elke afdeling claimt tenslotte een deel van het budget.
“Voor veiligheid hoef je in dit ziekenhuis nauwelijks te vechten. Natuurlijk moet ik plannen goed motiveren, maar de projecten voor kwaliteit en veiligheid zijn in die zes jaar niet één keer afgeschoten. Omdat we het voor patiënten doen. Deze organisatie is sinds 2007 onvoorstelbaar doordrongen van het belang van veiligheid.”

Doel je nu op het incident dat hier in de wandelgangen ‘de hartzaak’ heet?
“Dat is een direct gevolg, inderdaad. Ik trof een cultuur aan die van harte bereid was alles te doen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Iedere patiënt moet veilig zijn.”

In 2006 kwam aan het licht dat op de afdeling Cardio-thorocale chirurgie een hogere sterfte was dan verklaard kon worden uit de patiëntenpopulatie.  In het team van hartchirurgen schoot de kwaliteit van de communicatie ernstig tekort. Van kritische zelfreflectie was geen sprake, samenwerking en leiderschap bleven ver onder de maat. Het toezicht vanuit het bestuur was onvoldoende. Gevolg: te veel sterfgevallen onder hartpatiënten. De afdeling werd tijdelijk gesloten en radicaal hervormd.

Cathy vervolgt: “Als je de veiligheid aan het toeval overlaat, zoals toen, is het wachten op een calamiteit. We hebben toen de soft signals niet gehoord. Meerdere mensen signaleerden een probleem, maar niemand zei iets tegen het leiderschap. Nu doen we het echt anders, toch kun je nooit met zekerheid zeggen dat zoiets nooit meer kan gebeuren. Je weet niet altijd wat je niet weet, maar je kunt er wel alles doen om niets aan het toeval over te laten, en je radar altijd aan hebben staan. We spreken elkaar aan, hoe moeilijk dat soms ook is, en vegen niets onder het tapijt. Dat is een kwestie van cultuur. Het toont de oprechte wil om blijvend te leren, te verbeteren. Daar ben ik echt trots op.”

Ik las dat je als jong kind in het ziekenhuis lag…
“Drie keer in mijn derde jaar. Een keer drie maanden, en twee keer korter. Het is inderdaad geen toeval dat ik dit werk doe. We waren met zestien broers en zussen. Streng gelovig en niet ingeënt, dus was er altijd wel iemand ziek. De divan voor zieken die paraat stond was bijna continu bezet. Ik vond het dan heerlijk om te zorgen.”

Hoe beoordeel je de medische gemeenschap in Nederland wat betreft patiëntveiligheid?
“Internationaal: in de voorhoede. Dat wil alleen niet zeggen dat er niets te verbeteren valt. Er zijn nog genoeg medisch specialisten die het moeilijk vinden te erkennen dat er iets fout is gegaan, en het lastig vinden door anderen te worden aangesproken. Dat komt door de opleiding van vroeger. In de huidige opleiding is juist veel aandacht voor feedback. Wie in de laatste vijftien jaar is opgeleid, weet niet beter. In onze opleidingen krijg je ook feedback van patiënten en assistenten.”

Oudere specialisten hebben moeite met tegenspraak?
“Nee, maar wel met erkennen dat er iets fout gaat. Dat heeft ook te maken met de houding van verzekeringsmaatschappijen. Vroeger wilden ze niks horen over fouten toegeven. Dat is echt veranderd. Maatschappijen stellen het nu juist op prijs als je eerlijk bent. Want: als je eerlijk bent over een fout, krijg je minder snel een claim. Ontken je een fout, dan gaat de patiënt op zoek naar erkenning. Ik wil niet genoegzaam overkomen, maar Nederland is op de goede weg. Vergelijk het eens met Duitsland. Daar is een veel strengere hiërarchie. Herr Doktor, dat werk. Zij schudden die ouderwetse cultuur langzamer af. Maar de Amerikanen en Canadezen zijn juist heel open. Die zijn voor ons het voorbeeld.”

Moeten we openhartiger worden over fouten?
“Je moet open zijn waar het kan. Zo leer je van fouten. Maar: transparantie is voor mij geen doel op zich. Er is nu een discussie gaande. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de minister willen totale openheid wat betreft calamiteiten. Alles publiceren op de website. Ik ben helemaal voor openheid, maar trek een grens waar het traceerbaar is naar individuele zorgverleners. Dat zou namelijk averechts werken. Als specialisten of verpleegkundigen een fout maken, hakt dat erin. Daar liggen ze wakker van. Ga je ze ook nog publiekelijk afrekenen, met naam en rugnummer, dan beschadig je mensen. Je ruïneert een loopbaan. Terwijl het een uitstekende arts kan zijn. Zullen ze een fout dan nog willen toegeven? Een probleem in de lerende cultuur bespreken? Dan gaan we terug naar krampachtig met fouten omgaan, precies wat we niet willen. Veilig werken voor de patiënt, betekent ook een veilige cultuur voor zorgprofessionals.”

Als er een calamiteit gebeurt, wat schrijft het protocol dan voor?
“Het incident wordt gemeld bij de calamiteitencommissie en bij de Raad van Bestuur, in dit geval bij mij. Ik krijg een advies: wel of niet melden aan de Inspectie. Bij twijfel: altijd melden. We maken een goede analyse van het gebeurde en sturen een analyserapport én een verbeterplan naar de Inspectie. We kijken tegelijk naar de menselijke kant: aandacht voor de familie en de patiënt, en ook voor degenen die de fout hebben gemaakt – deze mensen noemen we second victim. Dit is een onderschat probleem: zorgprofessionals kunnen van een klacht al nachten wakker liggen. Laat staan van een calamiteit. In de organisatie komt meteen een leerproces op gang. Er wordt een verbeterplan gemaakt, de voortgang van nieuwe maatregelen en afspraken bijgehouden. Daarbij betrekken we ook patiënten en nabestaanden, als ze daar prijs op stellen. Er zijn voorbeelden van ouders die bij el-ke-stap meekijken. Dat vind ik ontzettend moedig. Voor ons is het erg nuttig en leerzaam. Hun betrokkenheid wakkert bij ons een enorm bewustzijn aan, zodat we alles proberen zodat zoiets nooit meer gebeurt.”

[ref] Op 14 april 2017 publiceerde de IGZ de zienswijze op de veiligheidscultuur op het UMCU. Dat rapport is hier te downloaden [/ref]

Word je nog weleens aangesproken op de uitzending van Zembla van november 2015? (Daarin werd een ‘angstcultuur’ onthuld bij het UMCU die leidde tot calamiteiten, die vervolgens in de doofpot verdwenen.)
“Tegenwoordig minder, maar dat is toen veel gebeurd. In mijn Rotary, in mijn familie. Dan leg ik uit hoe ontzettend ingewikkeld de zorg is. Dit geval heeft wel iets teweeg gebracht, kan ik je vertellen. In de O&P, een subcommisie van de Nederlandse Federatie Universitaire Medische Centra, hebben we het uit en te na besproken: hoe kunnen we van elkaar leren? Hoe tuig je een calamiteitencommissie op? We hebben veel geleerd. En ik heb veel respect voor de veerkracht van hun zorgprofessionals en Raad van Bestuur.”

In het Tergooiziekenhuis in Hilversum overleed in november 2014 het hockeytalent Rogier Mooij. Specialisten bleken zelf een afweging te hebben gemaakt: ze meldden het incident niet als calamiteit, terwijl het dat wel was. Bovendien liet men de moeder een zwijgcontract tekenen. Dat doet het vertrouwen in de medische stand geen goed.

“Zo’n zwijgcontract is niet goed. Niet voor de patiënt, niet voor de psychische heling. Zoiets doet veel met mensen. Vroeger was het gebruikelijk, zulke contracten. Voor zover ik kon traceren is er in mijn periode in het Radboudumc geen enkel contract getekend. Nu vinden we dat, terecht, absurd. In grotere ziekenhuizen gaan zulke vernieuwingen wat sneller. Kleine ziekenhuizen maken wat minder mee. Wij leveren veel meer high end zorg en leren dus sneller en meer.”

Kan ik er dan wel op vertrouwen dat dit incidenten zijn? Dat fouten niet stiekem vaak onder een tapijt verdwijnen?

“In principe is ons toezicht door de IGZ goed. Maar ik zou tegen de burger zeggen: blijf opmerkzaam. UMC’s zijn enorm complexe organisaties, die patiënten vaak zorg krijgen die elders niet meer geboden kan worden. Het is een samenwerking van diverse zorgprofessionals, patiënten, familie, jonge artsen in opleiding. Er gebeuren continu onverwachte dingen. Er is werkdruk. Het is zeldzaam complex. Wij doen er alles aan, maar wees zelf ook alert. Het is goed als een patiënt vaak mensen op bezoek krijgt die de patiënt goed kennen. Die weten het als er iets aan de hand is. Uit onderzoek is gebleken dat de samenwerking met familieleden van patiënten goed is voor het herstel, en fouten vermindert.”

Nog een paar maanden te gaan in het bestuur: wat wil je nog afmaken voor je vertrekt?
“Wat ik nog over de systeemkant wil zeggen: we hebben een eigen Instituut Kwaliteit en Veiligheid opgezet. Dat opereert onafhankelijk van de Raad van Bestuur. En we zitten middenin het proces om over te stappen van het NIAZ-systeem op Joint Commission International (JCI). Dat is een strikt kwaliteitssysteem om de veiligheid de vergroten én te borgen. Zodat de patiënt een gerechtvaardigd vertrouwen kan hebben in onze zorg. Dat systeem beredeneert alles vanuit de patiënt. Het zegt bijvoorbeeld dat je alle privileges van artsen zwart op wit vastlegt. Mag deze arts wel of niet met een robot opereren? Het AMC en het UMCU hebben dit systeem al ingevoerd. Als wij in juni geaccrediteerd worden, zou ik erg trots zijn.”

Wat vind je van de rol van politiek Den Haag bij veilige zorg?
“Er worden naar mijn smaak teveel Kamervragen gesteld over incidenten. Het toezicht in Nederland is goed geregeld. Maar als je bij elk incident in de Tweede Kamer veranderingen gaat eisen, krijg je allemaal extra regels die wij moeten uitvoeren. Dat maakt dit werk nog complexer dan het al is. Tegelijk moet ik daarbij zeggen: het is onze verantwoordelijkheid dat het publiek vertrouwen in ons houdt. En die nemen we serieus.”

Danielle Ofri werkt als arts in het oudste publieke ziekenhuis van New York, Bellevue Hospital. Daarnaast is ze professor in de geneeskunde en schrijft ze boeken over knelpunten in de gezondheidszorg. In de jaren dat zij patiënten ziet, raakt Danielle steeds meer overtuigd van de kracht van communicatie. En misschien nog wel specifieker; luisteren. ‘Ik ben er oprecht van overtuigd dat er minder medische fouten gemaakt zouden worden, als artsen beter zouden luisteren,’ aldus Danielle Ofri.

De Amerikaanse is even in Nederland, om over haar nieuwste boek te spreken: ‘What patients say, what doctors hear.’ Daarin beschrijft de arts casussen, waarbij communicatie een sleutelrol speelde. Twee van die casussen komen uit Nederland. ‘Dit probleem is van alle nationaliteiten. We zijn allemaal zo snel afgeleid, dat we veel moeite hebben om écht naar elkaar te luisteren. Een arts probeert wel te luisteren naar de patiënt die tegenover hem of haar zit. Maar ondertussen ratelen de hersenen door. Hoe laat moest ik mijn dochter halen? Had ik nou dat strijkijzer wel uitgezet? Welke afspraak volgt hierna? Honderdduizend gedachten gaan door je hoofd, terwijl je oprecht probeert te luisteren. Luistervaardigheden kun je leren, maar het is niet altijd makkelijk.’

‘Laten we alles op tafel leggen,’ zei ik, terwijl ik me schrap zette. ‘Tot op het laatste symptoom. En dan gaan we.. dan.. uh.. dan kijken we vanaf daar hoe we verder kunnen.’

Danielle Ofri legde zichzelf een oefening op, om beter te leren luisteren. ‘Onderzoeken laten zien dat artsen al na 8 tot 12 seconden voor het eerst de patiënt onderbreken. Ik heb mezelf daarom ooit  opgelegd, om een week lang patiënten niet te onderbreken voordat ze hun hele verhaal verteld hadden. Vooraf kreeg ik daar nogal kritische vragen over. Volgens mijn studenten zouden mijn patiënten zeker 10 minuten vol praten. Volgens collega-artsen zouden patiënten het hele consult vol praten. Toch probeerde ik het. Ik timede de start van elk consult. De eerste patiënt had binnen zestig seconden haar verhaal verteld. De tweede patiënt had 90 seconden nodig. De patiënt die er het langst over deed had 120 seconden nodig om zijn verhaal te doen. Twee minuten!’

Gemiddeld leek het dus mee te vallen. Maar ze wist dat die week ook mevrouw Garza zou komen. Een van haar meer eisende patiënten. ‘Als ik eerlijk ben, keek ik niet uit naar dit bezoek. Ik had een hekel aan dit soort veeleisende en klagende patiënten. Er was zoveel met haar aan de hand! En zoveel waar ik niks aan kon doen. Daar zit mijn tegenzin. En die van veel artsen. Ze krijgen veel patiënten met veel problemen waar ze niets aan kunnen doen.  Zo ook mevrouw Garza. Ik liet haar praten en moedigde haar aan om meer en meer te vertellen. Totdat ze absoluut, volledig, alles had verteld wat ze wilde. Het ging over chronische pijn in haar schouders, haar demente moeder en pijn aan haar tandvlees. Het ging maar door. Het voelde als zeker 10 minuten. Toen ik de stopwatch bekeek, bleek dat helemaal niet zo te zijn. Vier minuten en 7 seconden duurde het, voordat mevrouw Garza mij al haar klachten had opgenoemd.’

Danielle besprak direct de complete lijst met mevrouw Garza. ‘Ik vertelde haar welke pijn ze met warmte kon bestrijden en welke met icepacks. We spraken over mogelijkheden van fysiotherapie. En we spraken ook over mogelijkheden om hulp te krijgen voor haar moeder. Mevrouw Garza liep de deur uit met de woorden: ‘Alleen al door er over te praten, voel ik me beter.’ Maar ik voelde me óók beter doordat alles op tafel lag. Nu wist ik zeker dat ik alles wist over haar. En dat er niet bij een volgend bezoek weer iets nieuws op tafel zou komen. Ik had bovendien het bevredigende gevoel dat ik haar echt had kunnen helpen. Natuurlijk lag dat niet alleen aan het feit dat ze mocht blijven praten, maar dat heeft wel geholpen.’

‘Het is duidelijk dat dokters en patiënten niet op gelijkwaardige basis met elkaar praten. De patiënt is degene met koorts of pijn, of paniek om een knobbeltje dat wel eens kanker kan zijn. (…) Daarom is het aan de arts om te zorgen dat het verhaal compleet is en dat iedereen elkaar goed heeft begrepen in een gesprek.

De winst zit hem volgens Danielle Ofri in de band die je opbouwt met patiënten. ‘Je begrijpt elkaar beter, patiënten hoeven minder vaak terug te komen en hebben minder vragen. Het levert tijd op, om de tijd te nemen. Het kan zelfs schelen in de hoeveelheid medicijnen die iemand slikt en hoe lang iemand in het ziekenhuis moet blijven. En écht, je kan het leren. Hoe lang je ook al in het vak zit.’

Daarbij hoeven artsen niet blind te zijn voor hun eigen verhaal. Sterker nog, artsen die zich bewust zijn van hun eigen emoties, zijn vaak betere artsen volgens Danielle: ‘Je hebt zelf ook een verhaal. Als je geprikkeld bent door een boze patiënt, moet je je daarvan bewust zijn voordat je een andere patiënt gaat behandelen. Als je moe bent, moet je je eigen inschattingsvermogen in twijfel trekken.’ Patiënten kunnen zelf ook een bijdrage leveren aan een goed consult. ‘Neem je eigen verhaal serieus. Je hebt een belangrijke boodschap te brengen. En vraag iemand mee, die met je mee kan denken en luisteren. Dat helpt echt!’