Feedback geven: je moet maar durven!

Goed samenwerken in de cockpit kan het verschil maken tussen leven en dood. Op de Intensive Care is het niet anders, weet inmiddels ook het Radboudumc. De teamtraining Crew Resource Management leverde de IC in een jaar tijd maar liefst 15 procent minder ernstige complicaties en 60 procent minder reanimaties op.

Auteur: Karin Bos

Joris Lemson is (kinder)intensivist in het Radboudumc. “Een paar jaar geleden kreeg een kind bij mij een hartstilstand. Wat bleek: de verpleegkundige had mijn opdracht letterlijk uitgevoerd, terwijl ik het niet zo had bedoeld. Achteraf zei ze:’Het is dat jij de opdracht gaf, anders had ik het nooit zo gedaan’. Op dat moment besefte ik dat het niet handig is dat mensen blindelings op je vertrouwen. Bij twijfel hoor ik liever: weet je dat wel zeker?”

Maar kritisch zijn is op dat moment nog niet vanzelfsprekend in het ziekenhuis. Bovendien is er net een crisis op de

hartchirurgie

De afdeling hartchirurgie voor volwassenen werd in het voorjaar van 2006 gesloten op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het sterftecijfer op de afdeling bleek tweemaal zo hoog als het gemiddelde in andere ziekenhuizen. Na een uitgebreid extern onderzoek ging de afdeling in oktober 2006 weer open. De bestuursvoorzitter stapte op en drie van de zes hartchirurgen van de volwassenenafdeling vertrokken.

bezworen. “Toen men op die afdeling een herstart maakte en met een klein team verderging, was het moment daar om CRM te introduceren.”

[ref]Marck Haerkens zag al vroeg de parallellen tussen luchtvaart en ziekenhuiswereld. Met zijn organisatie Wings of Care was Haerkens mede-ontwikkelaar van de CRM-teamtraining in het Radboudumc, dat in 2013 de IZG Veiligheidsprijs won.[/ref]

Vergissingen voorkomen
Crew Resource

Management.

Crew Resource Management (CRM) werd eind jaren zeventig in de luchtvaart ontwikkeld om incidenten aan te pakken die plaatsvonden door falende samenwerking in de cockpit. In samenwerking met de Koninklijke Luchtmacht is de CRM-training vertaald naar de situatie in het ziekenhuis.

Al decennia standaard in de luchtvaart, waar men eveneens onder hoge druk werkt in multidisciplinaire teams. Lemson kent het uit zijn tijd op de traumahelicopter en is een bekende van Marck Haerkens, chirurg, piloot én trainer. “Als de situatie spannend wordt, komt het erop aan dat je als team sterk staat. Dat je elkaar durft aan te spreken en dat er afspraken zijn hoe je dat doet.” In 2011 doen 300 medewerkers daarom een teamtraining bij Haerckens’ Wings of Care. Met als voornaamste doel: menselijke vergissingen voorkomen.

‘Tijdens de briefing leer je hoe de andere teamleden heten en wat hun rol is. Je wilt immers geen reanimatieopdracht aan een leerling geven. En ‘Hee, jij daar’ werkt ook niet in een noodsituatie’

“Ken je dat, dat je al kilometers van huis bent en opeens denkt: heb ik het gas wel uitgedaan? En waarom maak je wel een lijstje als je op vakantie gaat en vind je het niet nodig om voor de operatie een checklist te maken? Opereren is complexer dan een koffer inpakken. Omdat het routine is? Juist dan moet je extra gefocust zijn op bijzonderheden. Standard operating procedures, zoals in de luchtvaart, maken het werken zoveel gemakkelijker en betrouwbaarder dan denken dat je wel weet hoe het moet. Niemand is onfeilbaar. Daarom heb je een systeem nodig dat je behoedt voor vergissingen. Dat je eraan herinnert als je iets vergeet.”

Op de IC, neurochirurgie, hartbewaking, plastische chirurgie en CAD-kamer zijn de checklist en briefing inmiddels standard procedure bij elke operatie. “Tijdens die briefing leer je hoe de andere teamleden heten en wat hun rol is. Je wilt immers niet een reanimatieopdracht aan een leerling geven. En ‘Hee, jij daar’ werkt ook niet in een noodsituatie. Bovendien wordt een leider aangewezen. Ook worden de stappen van de verrichting doorgenomen, zodat de verpleegkundige met je kan meedenken en idealiter de instrumenten al aangeeft voordat je erom vraagt.”

Wat als…
“Tot slot wordt plan B besproken: what if. Vliegeniers spreken bijvoorbeeld af hoe hoog ze gaan vliegen als het bij de start fout gaat, en naar welk vliegveld ze uitwijken. Wij spreken af welke chirurg we bellen. Als het inderdaad fout gaat, hoef je daar niet meer over te debatteren. Bij de debriefing achteraf bespreken we kort en gestructureerd hoe het ging. Wat ging goed, wat kan beter. In feite heb je voor elk onderdeel – checklist, briefing en debriefing – minder dan een minuut nodig. In de praktijk nemen mensen iets meer tijd.”

Het klinkt logisch, maar CRM zit niet in ons DNA. “We denken vaak dat we het beter weten dan een ander. Dat we zelf het beste die penalty kunnen nemen, ook al komt de ander fris het veld op en hebben wij al 90 minuten in de benen. Vergissingen voorkomen begint daarom met je bewust worden van het effect van prikkels, moeheid en stress. Daar begint ook de training mee.”

Spelsituaties
Tijdens de tweedaagse CRM-training worden theorie en praktijk gecombineerd. In kleine groepjes discussieert men over hoe het op de werkvloer gaat. Ook worden situaties besproken die eerder zijn gefilmd, zoals de overdracht van een patiënt. “Maar vooral tijdens de spelsituaties ervaar je hoe belangrijk goed teamwerk is. Ik herinner me het Vikingenspel, waarbij iedereen een andere kaart krijgt met essentiële informatie over de datum waarop de Vikingen gaan aanvallen. Je kan het vraagstuk alleen oplossen als één: iedereen meedoet, en twee: je een leider en volgers hebt. Dat is CRM in een notendop.”

“Ik geloof heilig in CRM. Het heeft zich bewezen, we zien hier zoveel minder complicaties. Maar automatisch gaat het niet, ondanks alle trainingen. Ik vergelijk het wel met handhygiëne. Het is nog geen enkel ziekenhuis gelukt om daar een 100 procent score op te krijgen. Het is immers iets wat je ook níet zou kunnen doen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld het toedienen van medicatie – dat moet altijd. Bovendien is het geven van feedback zo moeilijk. Dat is misschien wel het allermoeilijkste aan CRM. ‘Hij zal het wel niet leuk vinden als ik iets zeg’, denkt de assistent dan. Maar door niets te zeggen, ontneemt hij mij de kans om te verbeteren.”

Codes
“Helaas is feedback bijna niet te trainen. Ik heb wel eens van een ziekenhuis gehoord, waar ze een mol op de IC hadden geïntroduceerd die bewust de regels overtrad. Die persoon moest héél ver gaan voordat hij werd aangesproken.”

“We hebben codes afgesproken om feedback geven makkelijker te maken. Maar dan nog moet het uit jezelf komen.” Monique Bonn weet er alles van. Ze is senior verpleegkundige IC en samen met Joris een van de verantwoordelijken voor de invoering en borging van CRM in het Radboudumc. “Misschien zijn ze in het westen van het land directer, maar hier denken we al snel: het is zo’n lief persoon, ik zeg er maar niks van.”

‘Als ik zeg “Stop de procedure”, zullen op dat moment alle disciplines schrikken. Iedereen kent die code’

“Bij de CRM-training leer je wat stress met jou en met een ander doet. En hoe je die persoon aanspreekt als het fout dreigt te gaan. Stel, ik denk dat ik iets verkeerd zie gaan. Dan kan ik – zelfs als leerling – een professor aanspreken met: ‘Ik denk dat het onverstandig is wat u doet’. Reageert hij niet, dan is mijn tweede optie: ‘Ik voel me niet comfortabel bij hoe we dit aanpakken’. Luistert nog niemand, dan zeg ik: ‘Stop de procedure’, waarbij ik diegene zelfs bij de schouder mag aanraken. Op dat moment zullen alle disciplines schrikken, want iedereen kent die code. Juist dat maakt het aanspreken minder persoonlijk, en daardoor eenvoudiger.”

Houvast
Wat Monique betreft is CRM de ‘beste verbetering ooit’. “Je krijgt nooit iedereen 100 procent mee, maar het werkt geweldig. Artsen die in andere ziekenhuizen gaan werken, willen het daar ook introduceren. En jonge mensen in hun eerste baan hier vinden het meteen de normaalste zaak van de wereld. Ik pas CRM zelfs toe bij kritische handelingen met andere verpleegkundigen, ook al is dat niet verplicht. Als we met z’n drieën het hoofd draaien van een beademingspatiënt in buikligging, overleggen we vooraf hoe we het gaan doen. Achteraf bespreken we heel kort hoe het ging. Ik merk dat leerlingen en assistenten het ook prettig vinden om CRM toe te passen; het geeft houvast. ”

En nu door. Bijvoorbeeld met de filmweek die vier keer per jaar wordt georganiseerd. “Dan geven we de CRM-instructeurs camera’s mee waarmee zij de briefings en debriefings van hun teams filmen. De filmpjes worden vervolgens kort besproken en meteen daarna gewist.” Nog een belangrijke: eigen instrumenten ontwikkelen. “Zo hebben we een checklist voor intuberen geïntroduceerd, met alleen kritische punten. Afwerken gaat snel, want je moet alle vragen met ‘ja’ kunnen beantwoorden. Je weet dus direct of je goed zit. En vergeten kan bijna niet, want de checklist hebben we knalgeel gemaakt en aan de bedden gehangen.”

“Soms belt een ander ziekenhuis dat van onze checklist heeft gehoord. Natuurlijk stuur ik de lijst met alle liefde door, maar ik zeg er wel altijd bij: wat voor ons werkt, werkt voor jullie misschien niet.”

Herhalen is essentieel
Joris vertelt hoe vorig jaar iedereen op herhalingscursus is geweest. “Essentieel, want het besef van noodzaak zakt gaandeweg toch iets weg. Er komen steeds weer nieuwe dingen in het werk op ons af en dan ‘moet dit er ook nog bij’. Misschien was ik vooraf iets te optimistisch over hoe het zou beklijven. Van de andere kant: wie ik ook vraag, niemand wil terug naar hoe het was. We zouden niet eens meer weten hoe.”

Verkeerd ingeschat: € 36.068

Hoe duur kunnen veiligheidsfouten in de zorg uitpakken? Patientveilig.nl duikt in de zorgnota’s. Deze aflevering: hoe een relatief eenvoudige kijkoperatie een lange en gevaarlijke staart kreeg. Meerkosten: € 36.068.

Auteur: Carla Kramer
Fotograaf: Frank Lehman

De casus
Op een woensdag in 2013 wordt de 41-jarige mevrouw Anema, diëtiste van beroep, opgenomen voor een laparoscopische galblaasoperatie. Ze heeft al langere tijd last van galstenen. Omdat zij al vele jaren in de zorg werkt, denkt ze dat dit een relatief eenvoudige operatie is waarvoor ze na de operatie hooguit een nachtje in het ziekenhuis moet blijven. Ze wordt in deze verwachting bevestigd door de chirurg, dr. Zuidgeest, die haar geruststelt. Mevrouw is blij dat ze zo snel kan worden opgenomen omdat er een plekje vrij is gekomen op het OK-programma van dr. Zuidgeest vlak voor zijn vakantie.

Het incident
De operatie blijkt lastiger en duurt langer dan dr. Zuidgeest heeft ingeschat. De galblaas zit fors verkleefd aan de lever. Bij het losprepareren gaat de galblaas open en valt de inhoud in de buikholte. Hij probeert zo goed als mogelijk de galstenen te verwijderen. Omdat de lever ook fors bloedt, brandt hij de betrokken levervaten dicht.
De dag na de operatie komt dokter Zuidgeest langs bij mevrouw Anema. Omdat het niet goed met haar gaat, plaatst hij haar over naar een andere locatie met meer voorzieningen maar draagt niet over naar een collega-chirurg. Daar gaat de conditie van mevrouw Anema er nog verder op achteruit. Er komt wel een assistent aan haar bed, maar geen chirurg; dr. Zuidgeest is inmiddels op vakantie.

Johan Lange (chirurg): “Het contact tussen de patiënte en de behandelende chirurg is na de operatie onvoldoende geweest”

Op zondag roept mevrouw Anema de assistent van de gang omdat ze zich erg slecht voelt. Met spoed wordt ze die dag geopereerd door chirurg Henrichs; ze blijkt een perforatie van de twaalfvingerige darm te hebben met een ernstige buikvliesontsteking, sepsis en een dubbelzijdige longontsteking tot gevolg. Na de operatie is de situatie zo ernstig dat mevrouw Anema naar de intensive care wordt gebracht. Na een week gaat ze weer terug naar de verpleegafdeling waar ze maar langzaam herstelt. Ze heeft geen chirurg na haar operatie meer gezien, wel een assistent.
Als mevrouw Anema na twee weken weer enigszins is hersteld mag ze, met een open buikwond, naar huis. Daar krijgt zij thuiszorg en oefentherapie van een fysiotherapeut. Na een maand revalideren kan mevrouw Anema weer lopen zonder rollator en is haar buikwond weer dicht. Na een tweede maand kan zij weer langzaam haar werkzaamheden hervatten, de eerste maand voor vijftig procent, daarna weer fulltime.

De kassabon

[ref]Verantwoording
De namen van mevrouw Anema en de chirurgen Zuidgeest en Henrichs zijn niet hun echte namen. Aan de reconstructie werkten mee: de financieel analisten en medisch adviseurs van de Divisie Zorg en Gezondheid van Achmea en prof. dr. J.F. Lange, hoogleraar chirurgie aan Erasmus MC te Rotterdam.[/ref]

De deskundige
Johan Lange, gastro-intestinaal chirurg bij Erasmus MC in Rotterdam: ‘Twee dingen vallen mij hier als ervaren chirurg op. De patiënte had de indruk dat het om een relatief eenvoudige ingreep ging, omdat zij de volgende dag in principe al met ontslag kon gaan. Het begrip ‘eenvoudig’ is een misverstand in de geneeskunde: er bestaan gewoonweg geen eenvoudige aandoeningen of operaties. Altijd schuilt het risico van de gecompliceerde variant. Helaas is het risico daarop van tevoren alleen grofweg in te schatten. Zeker bij galblaassteenlijden behoort de patiënt door de chirurg op eventuele complexiteit te worden voorbereid. In het ideale geval zouden de patiënt en familie tijdens het preoperatieve bezoek aan de polikliniek ook een meer proactieve rol moeten spelen door vragen te stellen over de verschillende mogelijke complicaties, het risico hierop en de expertise van de chirurg en zijn team.
Daarnaast is het contact tussen de patiënte en de behandelende chirurg na de operatie onvoldoende geweest, ook al is niet in normen en regelgeving precies vastgelegd hoe vaak een chirurg zijn patiënt na een operatie moet bezoeken. Bij dit ernstig gecompliceerde beloop was, zeker in de eerste fase, dagelijks contact vanzelfsprekend geweest. Ook hier zouden familie en patiënt een meer proactieve rol moeten spelen.’

Wat kost onveilige zorg?
U heeft gelijk: zorgveiligheid gaat om veel meer dan geld alleen. Maar onder alle ervaringsverhalen en discussies sluimert altijd de oer-Hollandse vraag: wat kóst dat eigenlijk? In de serie ‘Wat kost onveilige zorg?’ berekent PatientVeilig.nl de kassabon van een incident.

Zwangerschapsvergiftiging gemist: € 1.082.308

Hoe duur kunnen veiligheidsfouten in de zorg uitpakken? Patientveilig.nl neemt een duik in de zorgnota’s. Deze keer: hoe een niet-onderkende zwangerschapstoxicose na de bevalling tot arbeidsongeschiktheid leidt. Meerkosten: € 118.344. Plus € 963.964 bruto aan inkomstenderving!

Auteur: Carla Kramer
Fotograaf: Frank Lehman

De casus
Mevrouw Gilissen, 37 jaar, tandarts van beroep, bevalt à terme van haar eerste kind, een gezonde zoon van 3200 gram. De zwangerschap is ongestoord verlopen. Alleen de bloeddruk was wat hoog bij 28 weken: 190/95 mmHg en ze had wat enkeloedeem. Laboratoriumonderzoek liet geen bijzonderheden zien. De bloeddruk bleef gedurende de rest van de zwangerschap rond de 150/95 mmHg.

Op de dag van ontslag uit het ziekenhuis wordt tweemaal een bloeddruk gemeten van respectievelijk 190/80 en 220/110 mmHg; mevrouw klaagt ook over hoofdpijn. Ze krijgt als instructie mee om de huisarts haar bloeddruk te laten controleren.

Het incident
Eenmaal thuis wordt mevrouw ook misselijk en gaat ze wazig zien. De volgende ochtend belt haar ongeruste man de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts die ‘s middags komt, meet een bloeddruk van 210/100 mmHg. Hij schrijft het nifedipine retard voor, 10 mg 2 dd, om de bloeddruk te verlagen. Toevallig komt een uur later de verloskundige langs. Omdat mevrouw steeds slechter gaat zien, belt ze de dienstdoende gynaecoloog van het ziekenhuis waar mevrouw Gilissen is bevallen. Hij raadt aan even af te wachten wat de nifedine gaat doen en de volgende dag naar de huisarts te gaan.

Die nacht belt meneer Gilissen opnieuw de HAP: zijn vrouw gaat steeds slechter zien en heeft enorme hoofdpijn. De dienstdoende huisarts komt, meet een bloeddruk van 150/80 mmHg en stelt mevrouw en meneer gerust: de geneesmiddelen hebben blijkbaar effect; wat rust zal mevrouw goed doen.

De volgende avond belt de heer Gilissen opnieuw de HAP; zijn vrouw kan nu niets meer zien. De dienstdoende huisarts belt de dienstdoende neuroloog voor advies. Besloten wordt mevrouw op te nemen. In de ambulance krijgt mevrouw een gegeneraliseerde epileptische aanval met tongbeet. Na aankomst in het ziekenhuis is mevrouw niet meer aanspreekbaar. De neuroloog behandeld haar eclamptische epilepsieaanvallen succesvol met magnesiumsulfaat per infuus.

‘Zowel de huisartsen als de gynaecoloog hadden veel actiever moeten optreden’

Twee dagen na opname echter kan mevrouw Gilissen de linkerzijde van haar lichaam niet bewegen. Bij onderzoek blijkt de linkerarm geheel verlamd, het been kan ze nog wel enigszins optillen en haar mond staat scheef. Ze blijkt ook niet goed de stand van arm en been te voelen. De CT-scan toont een bloeding centraal in de rechter hersenhelft, in de zogeheten stamgangliën.

In de dagen erna knapt mevrouw Gilissen wel wat op en na een week gaat ze naar het revalidatiecentrum waar ze oefentherapie krijgt. Na zes weken kan ze naar huis. Lopen gaat alleen nog met een kruk of stok. Haar linkerhand kan ze wel weer een beetje gebruiken, maar ze kan de vingers niet goed apart bewegen. Haar vroegere beroep van tandarts heeft zij nooit meer kunnen uitoefenen.

De kassabon

Mw. Gilissen had een arbeidsongeschiktheidsverzekering die 80% van haar toenmalige bruto jaarinkomen uitkeert tot haar 67e jaar. We komen dan tot de volgende kassabon:

[ref]Verantwoording
De naam van mevrouw Gilissen is niet haar echte naam. Aan de reconstructie van deze casus werkten mee: de financieel analisten van de Divisie Zorg en Gezondheid van Achmea, Bas Jongeling, senior communicatiemanager van MOVIR, Paul Briët, gepensioneerd neuroloog en Erik Tasseron, gepensioneerd gynaecoloog, beiden voorheen verbonden aan het Diakonessenhuis te Leiden.[/ref]

De deskundige
Erik Tasseron, gepensioneerd gynaecoloog: ‘Het leerzame van deze casus is dat men vaak denkt dat de problemen de wereld uit zijn als de partus voorbij is. Wat allereerst mis ging, is dat mevrouw met een bloeddruk van 220/110 mmHg en haar hoofdpijnklachten nooit uit het ziekenhuis ontslagen had mogen worden. Er was een heel duidelijke verdenking op

pre-eclampsie

Pre-eclampsie is een zwangerschapsgerelateerde aandoening, onder andere gekenmerkt door hypertensie, hoofdpijn, visusstoornissen en eiwit in de urine.

. Vaak zie je dan ook misselijkheid en bovenbuiksklachten, maar daar is misschien helemaal niet naar gevraagd. De wat vrijblijvende instructie om de huisarts de bloeddruk te laten opmeten, vind ik niet adequaat. Pas de volgende dag werd een antihypertensivum voorgeschreven, te laat dus. Bovendien voorkom je daar een epileptisch insult niet mee. Er had uitgebreid bloed- en lichamelijk onderzoek moeten plaatsvinden.

Heel goed vind ik de reactie van de verloskundige, alleen gaf de gynaecoloog helaas het verkeerde advies met zijn afwachtend beleid. De dienstdoende huisarts liet zich door de gezakte bloeddruk geruststellen en keek te weinig naar de klachten van mevrouw. Alleen de hypertensie bestrijden houdt dan de verdere ontwikkeling van pre-eclampsie naar eclampsie, waarbij epileptische insulten optreden, niet meer tegen. Op geleide van het gehele beeld was een intraveneuze behandeling met magnesiumsulfaat op zijn plaats geweest. Omdat mevrouw uiteindelijk een hersenbloeding kreeg, had zij waarschijnlijk ook een HELPP-syndroom ontwikkeld met een tekort aan trombocyten en een verhoogde bloedingsneiging.

Eigenlijk heeft alleen de verloskundige adequaat gereageerd. Zowel de huisartsen als de gynaecoloog hadden veel actiever moeten optreden en zeker de gynaecoloog had beter moeten weten.’

Wat kost onveilige zorg?
U heeft gelijk: zorgveiligheid gaat om veel meer dan geld alleen. Maar onder alle ervaringsverhalen en discussies sluimert altijd de oer-Hollandse vraag: Wat kóst dat eigenlijk? In de serie ‘Wat kost onveilige zorg?’ berekent PatientVeilig.nl de kassabon van een incident.

'Ik dacht dat...'

Begin over patiëntveiligheid en iedereen heeft een verhaal. Matthijs Buikema heeft de afgelopen jaren honderden verhalen gehoord van zowel patiënten als zorgverleners. Zoals het verhaal van verpleegkundige Ans.

Auteur: Matthijs Buikema

Veel incidenten in de zorg zijn terug te voeren op misverstanden en miscommunicatie. Soms een opeenstapeling daarvan zoals we onlangs beschreven in het verhaal het domino-effect van misverstanden. Dat verhaal herinnert me aan een ervaring van verpleegkundige Ans.

Ans werkt op de recovery van een middelgroot ziekenhuis. Op een dag krijgt ze een patiënt overgedragen, die net aan haar duim is geopereerd. Een kleine, relatief eenvoudig ingreep die succesvol is verlopen.

Om de pijn te verzachten had mevrouw op de OK paracetamol gekregen. Dit heeft een speciale reden. In een ver verleden heeft mevrouw na een buikoperatie een akelige allergische reactie gekregen door een pijnstiller, dipidolor. Ze werd er zo benauwd van dat ze dacht te stikken. Een traumatische ervaring.

Toen ze jaren later onder het mes moest voor haar been, had ze duidelijk aangegeven dat ze allergisch was voor dipidolor. Toch kreeg ze na de ingreep uitgerekend die voor haar beruchte pijnstiller. Weer kreeg ze bijna geen adem en dacht ze dat ze dood ging.

Begrijpelijk dus, dat mevrouw behoorlijk angstig was geweest voorafgaand aan deze nieuwe ingreep. Gelukkig had de anesthesist uitgebreid de tijd voor haar genomen. Hij noteerde de allergie niet alleen op de anesthesielijst, maar zette deze ook met koeienletters en een dikke stift op de voorkant van dossiermap. Mevrouw was daarmee gerustgesteld dat het dit keer goed zou gaan.

De operatieassistent, goed geïnstrueerd, heeft mevrouw na de ingreep dus paracetamol gegeven tegen de pijn. Daarna draagt ze de patiënt – met vermelding van de allergie – over aan recovery-verpleegkundige Ans. Omdat de vrouw klaagt over pijn, geeft Ans haar nog een keer paracetamol.

So far so good. De tweede dosis paracetamol helpt niet goed. Mevrouw geeft dit aan bij een anesthesieverpleegkundige, die toevallig langsloopt. Ans is op dat moment met pauze. Op haar afdeling hebben ze de afspraak dat de anesthesieverpleegkundige op eigen initiatief eenmalig dipidolor mag geven. De anesthesieverpleegkundige bekijkt het dossier, dat al opengeslagen is. Daardoor mist ze de dikgestifte waarschuwing die de anesthesist op de voorkant heeft geschreven. In het dossier zelf leest ze over de allergie heen.

Het vervolg laat zich raden.

Mevrouw raakt volledig in paniek als ze hoort dat ze alsnog de bevreesde pijnstiller heeft geslikt. Gelukkig valt de allergische reactie dit keer mee. Maar het vertrouwen van de patiënt in haar zorgverleners is wel tot een absoluut dieptepunt gedaald.

“Wat ging hier nou mis?” vroeg ik aan Ans. De anesthesieverpleegkundige had natuurlijk niet goed opgelet, dat was duidelijk. En ja, de afspraak dat anesthesieverpleegkundigen zelf dipidolor mogen toedienen, moest ook maar eens worden herzien, vond Ans. Maar ze stak ook hand in eigen boezem: “Toen ik met pauze ging, heb ik mijn collega’s niet op de hoogte gebracht van de allergie. Ik had immers net nog paracetamol gegeven, en de allergie stond toch ook in het dossier genoteerd?” Ze had aangenomen dat de paracetamol wel zou aanslaan én dat haar collega’s de allergie voor dipidolor wel tijdig zouden opmerken. Dat pakte verkeerd uit, zoals aannames wel vaker verkeerd uitpakken.

Aannemen dat de ander je wel begrepen heeft, is een menselijke zwakte. Zelfs een dikke stift blijkt daar niet tegen bestand.

Auteur/publicist Matthijs Buikema schrijft sinds 2006 over het thema patiëntveiligheid. Hij schreef onder meer de boeken ‘Dit Nooit Meer’, ‘Onder Zeil’ en ‘Hadden ze maar geluisterd’.

Net zo veilig, snel en efficiënt als een F1 pit-stop

‘Het zorgsysteem is er niet op ingericht de zorgverlener optimaal zijn werk te laten doen. Maar als het fout gaat, krijgt niet het systeem maar de zorgverlener de schuld.’ Dat kan beter, vindt de Britse onderzoekspsycholoog en human factors-expert Ken Catchpole.

Auteur: Matthijs Buikema

Ronduit schokkend. Dat is het beeld dat Ken Catchpole zich herinnert van zijn eerste kennismaking met de zorg. Dat was in 2003, in het Great Ormond Street Hospital, een vooraanstaand kinderziekenhuis in London. Hij was daar binnengehaald door een anesthesioloog, die op een druilerige zondagmiddag naar de Formule 1 had zitten kijken.

‘Die anesthesist raakte gefascineerd door de sublieme samenwerking tijdens de pit-stop van het Ferrari-team. Er werden razendsnel allerlei ingewikkelde handelingen verricht waarbij in alle haast allerlei fouten konden ontstaan. Net zoals tijdens de overdracht van een patiëntje dat na een zware hartoperatie naar de intensive care moet worden gebracht. De anesthesist zocht contact met Ferrari en ontdekte dat zij een

human factors-expert

‘Wij kijken naar waarom mensen handelen zoals ze handelen in complexe systemen,’ zegt Ken Catchpole. ‘En we zoeken oplossingen om mensen in zo’n omgeving beter te laten presteren. Het begrip wordt vaak alleen geassocieerd met menselijke fouten. Maar human factors gaat dieper en kijkt naar de mens en zijn relatie met de techniek, het type organisatie waarin hij werkt, de omgevingsfactoren, het takenpakket en de communicatie tussen collega’s. Doel is om die vijf factoren zo af te stemmen dat ze geen vergissingen uitlokken. En dat ze het gedrag van mensen positief sturen.’

in dienst hadden om het team te laten excelleren. Zo ben ik gevraagd om te komen helpen.’

Waarom was uw kennismaking met de zorg zo schokkend?
‘Ik herinner me dat patiëntjes soms al naar de intensive care werden gebracht terwijl de apparatuur daar nog moest worden opgestart. Er ontbrak structuur, iedereen deed zonder overleg zijn ding. Het waren zeer kwetsbare minuten. Ik heb daar foto- en filmopnames van gemaakt en ben met een aantal artsen naar Italië gevlogen om te kijken of we iets van de werkwijze van het Ferrari-team konden leren. De teamleider van Ferrari was stomverbaasd toen hij zag hoe chaotisch en informeel de overdracht van de OK naar de IC plaatsvond. Binnen het Ferrari-team was een duidelijke taakverdeling, een duidelijke structuur en een heldere focus: namelijk de snelste zijn zodat Schumacher destijds zou winnen. Ik heb het pit-stopmodel van Ferrari vertaald naar een overdrachtsprotocol dat elke stap in de overdracht van operatiekamer naar intensive care beschrijft. Daarmee werd duidelijk wie de leiding heeft en wie wat wanneer doet.’

Wat leverde dat op?
‘Het aantal technische problemen daalde daarna met 42 procent, het aantal communicatieve problemen met 49 procent. De overdracht verliep bovendien sneller, waardoor de sceptici snel overtuigd waren van deze nieuwe werkwijze. Met behulp van een checklist en een duidelijke structuur kan er overal in de zorg veel systematischer worden gewerkt.’

Dus wij zijn in Nederland goed bezig?
‘Voor zover ik jullie situatie ken, zijn de instrumenten om veiliger te werken voor een belangrijk deel aanwezig. Het probleem in de zorg is dat het systeem vooral is ingericht om zorg te verlenen, niet om de mensen die dat moeten doen, hun werk béter te laten doen. Dat is nogal een verschil.’

Hoezo?
‘Het zorgt ervoor dat je als zorgverlener in een omgeving terechtkomt die bijvoorbeeld vergissingen uitlokt. Ik heb ziekenhuisapparaten gezien waarbij naast elkaar twee knoppen zitten die grofweg gezegd precies de tegenovergestelde werking hebben. Dat is vragen om moeilijkheden. Maar ook checklists die niet aansluiten bij de praktijk van de werkvloer, medicijnverpakkingen waarop niet de naam van het middel, maar het logo van de fabrikant de eyecatcher is. Veel artsen hanteren hun eigen werkwijze, maar communiceren dit niet duidelijk met hun team. Als buitenstaander kon ik niet geloven dat operatieteams zonder briefing of vooroverleg aan een zware hartoperatie begonnen. Hoe kun je dan goed samenwerken?’

Wat kunt u daar als human factor-expert aan doen?
‘Door eerst na te gaan waarom mensen doen zoals ze doen. Waarom lopen ze een operatiekamer in en uit? Is de OK wel op de juiste manier ingericht zodat iedereen weet waar alles ligt? Is duidelijk wanneer je de OK mag verlaten? Is het protocol helder? Sluit het aan bij de werkwijze van de operateurs? Bespreekt de operateur zijn specifieke werkwijze met zijn teamgenoten, zodat zij zich beter kunnen voorbereiden? Daarna kun je interventies bedenken om het proces te verbeteren.’

En hoe breng je dat in praktijk?
‘In Great Ormond Street Hospital viel het mij destijds op dat verpleegkundigen soms bepaalde materialen en instrumenten niet konden vinden in de OK. Bleek dat de verschillende operatiekamers op een andere manier waren ingericht en ingedeeld. Toen we dat wisten, hebben we één uniforme indeling gemaakt, zodat er geen verwarring en dus ook geen irritaties en onderbrekingen meer waren. Met video-opnames konden we mensen laten zien wat ze allemaal deden tijdens een operatie. De meesten waren zich helemaal niet bewust dat ze twee, drie keer de OK in en uit liepen of niks terug zeiden als iemand iets zei. Door die opnames te bestuderen hebben we samen met het OK-team kunnen achterhalen wat er niet lekker liep en hoe we de zaken beter konden organiseren.

‘Hoogrisico-industrieën die veiligheid wél op één hebben gezet, laten zien dat ze vanzelf efficiënter, goedkoper en beter zijn gaan werken’

Als je een bepaald probleem structureel wilt oplossen, is het belangrijk dat je álle achterliggende oorzaken meeneemt in je interventie. En dat je het probleem dus op meerdere fronten tegelijk aanpakt. Een checklist alleen werkt niet. Een checklist en een korte briefing is al beter. Een checklist, briefing, teamtraining en een debriefing is nog beter. In Engeland, en ook in Nederland, zie ik allerlei verbeterprojecten van de grond komen die naar mijn idee teveel op zichzelf staan. Ze pakken vaak maar één, misschien twee aspecten van de human factors aan. Dat is altijd beter dan niets, maar genoeg is het niet.’

Maar daar is toch helemaal geen tijd en geld voor?
‘Onzin, dat wordt overal altijd veel te snel geroepen. Het overdrachtsprotocol dat we met behulp van het Ferrari-team hebben opgesteld, stond zo op papier. En omdat we heel snel konden laten zien dat de overdracht veel gesmeerder en sneller verliep dan voorheen, werd het protocol binnen de kortste keren door iedereen opgepikt. Ook andere interventies hebben nauwelijks tijd en geld gekost, maar juist meer werkplezier en een betere samenwerking opgeleverd.’

Hoe zorg je ervoor dat dit soort interventies beklijven?
‘Door én mensen te trainen, én werkprocessen aan te passen, én de omgeving zo in te richten dat er iemand kan meekijken, én de organisatie erop af te stemmen. Voorwaarde is dat veiligheid bij iedereen op één staat. Ik weet niet precies hoe het in Nederland zit, maar in Engeland is het management van ziekenhuizen nog teveel gefocust op de doelen die ze vanuit de politiek krijgen opgedragen. Die doelen draaien om efficiëntie en kostenbesparing. Er is geen enkel ziekenhuis in Engeland die veiligheid tot absolute prioriteit heeft gebombardeerd. Terwijl alle hoogrisico-industrieën die veiligheid wél op één hebben gezet, laten zien dat ze vanzelf efficiënter, goedkoper en beter zijn gaan werken. Dan hou je vanzelf weer tijd en geld over voor briefings, debriefings en gebruiksvriendelijke apparatuur.

British Airways is één van de veiligste luchtvaartmaatschappijen ter wereld omdat ze weten dat niemand meer met ze zal vliegen als er achter elkaar twee toestellen crashen. Zonder veiligheid als basisprioriteit zou het bedrijf niet kunnen bestaan. Het is zelfs zo geregeld dat piloten mogen weigeren om te vliegen als zij vinden dat het niet veilig is.’

Maar piloten behandelen geen patiënten.
‘Nee, maar de ziekenhuiscultuur is nu: doorgaan, ook als de omstandigheden niet ideaal zijn. Het uitgangspunt zou moeten zijn: de patiënt wordt hier alleen behandeld als het veilig is. Dan heb je een uitstekende basis om zorgverleners beter te kunnen laten werken. Dat is niet een eenmalige ingreep, dat is een doorlopend proces. Er komen altijd nieuwe behandelingen, nieuwe technieken, nieuwe mensen, nieuwe eisen, nieuwe protocollen, die allemaal invloed hebben op het systeem. Je moet je dus blijvend afvragen: is de manier waarop we het nu doen de beste, of kan het beter? Ik hoor nog te vaak: “Het gaat toch prima zo? We hebben het altijd op deze manier gedaan.” Nee. Mijn eigen ervaring is dat het altijd beter kan.’

Nadat onderzoekspsycholoog en human factors-expert Ken Catchpole de prestatie van de douaniers op Britse vliegvelden met succes heeft verbeterd, begint hij in 2003 een soortgelijk onderzoek in de operatiekamers van Great Ormond Street Hospital in Londen. Aan de Universiteit van Oxford ontwikkelt hij vanuit human factor-perspectief interventies om de veiligheid in de zorg te verbeteren. Deze interventies brengt hij nu in praktijk in het Cedars-Sinai Medical Centre in Los Angeles.

'Simpele' thorax-check redt mensenlevens

Het Hartlongcentrum van Isala in Zwolle ontwikkelde een extra veiligheidscheck bij hartoperaties. Kun je levens redden met een simpele vragenlijst? De tooldetective zocht het uit.

Auteur: Emma Boelhouwer

Was er eigenlijk wel een probleem, de sterftecijfers van Isala waren toch al laag?
In 2009 lag de totale ziekenhuissterfte na een openhartoperatie met 2,9 procent rond het landelijke gemiddelde. Aanzienlijk lager dan de verwachte sterfte volgens het Europese risicomodel (10 procent). Toch wilden hartchirurg George Brandon Bravo Bruinsma en anesthesioloog-intensivist Arno Nierich daar geen genoegen mee nemen. ‘Voorheen was het: als we 25 tot 30 sterfgevallen per jaar hebben, scoren we goed, dus dat laten we zo. We legden de lat verkeerd, vonden wij. De visie moet zijn: we willen nul sterfgevallen. Wat kunnen we doen om daar in elk geval nog dichter bij in de buurt te komen?’

Welke oplossing bedachten zij?
Allereerst ontwikkelde Nierich een nieuwe echotechniek, de A-view. Een methode om beter het risico op een embolie of herseninfarct te kunnen inschatten. 60 tot 70 procent van de patiënten heeft aderverkalking in de aorta, de hoofdslagader vanuit het hart. Juist op die aorta wordt de hart-longmachine aangesloten gedurende de operatie. Stukjes van de aderverkalking kunnen dan losraken en via de bloedbaan naar bijvoorbeeld de hersenen worden geleid, met alle gevolgen van dien. Met de normale echoapparatuur bleef een belangrijk deel van de aorta buiten beeld. Bij de A-Viewmethode wordt er vlak voor de operatie, nadat de patiënt onder volledige narcose is gebracht, een steriele ballon met zoutoplossing in de luchtpijp gebracht. Dit vocht geleidt de echostralen, waardoor de volledige aorta nu wél gezien kan worden.

En de operatie afblazen als de aorta in slechte staat blijkt?
Om te bepalen of het vervolgens veilig is om te opereren, is de extra checklist ontwikkeld. De hartchirurg en de anesthesioloog-intensivist vinken in de OK af of de patiënt een verhoogde kans heeft op een bloeding door stollingsstoornissen, op een infectie door immuunsuppressie of op schade aan nieren, hersenen, longen of het hart zelf. Een kort moment van concentratie. Daarna volgt overleg en stippelen ze de beste route uit. Mocht afblazen noodzakelijk blijken, dan besluiten ze tot een vervangende- of aangepaste operatie op een later tijdstip. Klepvervanging via de liesslagader bijvoorbeeld. Voorheen was er nauwelijks communicatie tussen de hartchirurg en de anesthesioloog in de OK. Een gekozen strategie werd daardoor ook zelden aangepast.

Wat is het verschil tussen de nieuwe checklist en de bekende ‘time-out’?
De time-outchecklist is in alle operatiekamers hetzelfde. Brandon en Nierich ontwikkelden een hartchirurgisch, specifieke check. Op het lijf van de patiënt geschreven. Brandon: ‘Zo’n specifieke checklist is redelijk uniek in Nederland, zelfs in de wereld. In principe kan elke discipline zo’n checklist maken.’

De verbetering gaat maar over tienden van een procent, maar het gaat wel om mensenlevens

Hoe is de nieuwe veiligheidscheck aan de man gebracht?
De twee specialisten dachten: goed verhaal, gaat iedereen wel in mee. Maar nee, een veranderproces kost tijd. Brandon: ‘Hartchirurgen lopen niet spontaan voorop bij veranderingen. Zo’n checklist duurt maar een paar minuten, maar als je er niet achter staat, is elke minuut te veel. “We presteren toch goed, wat is het probleem?” Daarom hebben we het kwaliteitsbureau van Isala ingeschakeld. Daar weten ze hoe je zo’n veranderproces laat landen.’ De strategie: tot op de dag van vandaag monitoren of en vooral ook hoe de teamleden de nieuwe veiligheidscheck uitvoeren. Op het begin keek er geregeld iemand mee in de hoek van de OK. Als een teamlid het lijstje in een paar seconden afvinkte, werd teruggekoppeld: oké, het is ingevuld, maar niet op de goede manier. Nog steeds krijgen alle teamleden maandelijks tijdens de complicatiebesprekingen feedback over hun ingevulde checklisten, maar ook over de resultaten. Brandon: ‘Daardoor blijft iedereen voortdurend in gesprek over de nieuwe methode.’

Wat is het resultaat?
Bij aanvang in 2011 was ongeveer de helft non-believer. Na een jaar onderschreef al 93 procent van de teamleden de nieuwe extra veiligheidscheck. En: de cultuur verbeterde. Teamleden durfden elkaar vaker aan te spreken op veiligheidsaspecten. Brandon: ‘Er is een klimaat gecreëerd waarbij mensen beter naar elkaar luisteren. Vroeger werd wel eens gedacht: alleen de chirurg is belangrijk. Maar iedereen op de OK is een belangrijke schakel bij de ingreep. Het resultaat is een team effort. Dat maakt de veiligheidscheck nog eens duidelijk.’

En de ziekenhuissterfte, waar het allemaal om te doen was?
Die is afgenomen met ruim 15 procent gemiddeld per jaar. In 2010 daalde het gemiddelde naar 2,5 procent, in 2011 naar 2 en in 2012 naar 1,8 procent. Over de periode 2010-2012 had Isala de laagste postoperatieve sterfte van de Nederlandse

hartcentra

Isala Klinieken behaalde niet alleen de laagste postoperatieve sterfte over de gehele groep hartoperaties, maar ook van de drie aparte zorggroepen bypassoperaties, aortaklepvervangingen en de groep bypassoperatie in combinatie met een aortaklepvervanging.

. Brandon: ‘Er is ook spin-off gekomen. De hart-longmachine is een erg complexe machine. De perfusionisten, die het apparaat bedienen, zeiden: wij moeten eigenlijk ook een specifieke checklist. Die is er nu. Het ene lokt het andere positieve uit.’

Is er belangstelling van andere hartcentra?
Onlangs hielden Brandon en Nierich een presentatie aan twaalf geïnteresseerde hartcentra, van de in totaal zestien Nederlandse hartcentra. De KNMG wil de Thorax-check als onderdeel in de specialistenopleiding laten opnemen. Dan krijgt een nieuwe generatie het veiligheidsdenken, en in het bijzonder de veiligheidscheck in de hartchirurgie, met de paplepel ingegoten.

Wat vindt de Tooldetective ervan?
Verfrissend om te zien hoe medici geen genoegen nemen met een geaccepteerd en laag sterftecijfer. Het gaat over tienden van een procent, maar het gaat wel om mensenlevens. Bovendien: alleen al de cultuuromslag in de OK maakt deze check de moeite waard.

De tooldetective
In de serie De Tooldetective gaan we op zoek naar veelbelovende projecten die de zorg veiliger zouden moeten maken. Zijn ze succesvol en kunnen anderen ervan leren? Of zijn ze een stille dood gestorven?