U bent nu een paar maanden in functie als bestuurslid van het Maastricht UMC+. Wat is, op het gebied van patiëntveiligheid, uw diagnose?
“De kwaliteit van de zorg en de veiligheid worden hier niet aan het toeval overgelaten. De structuur staat. Er zijn werkgroepen, stuurgroepen, commissies. Er is een directeur patiëntveiligheid. En, het belangrijkst: de communicatielijnen zijn helder. Maar: we zijn ook toe aan een doorontwikkeling.”

Dus er ontbreekt iets aan?
“Nou, het is vooral een kwestie van opfrissen. Het stof eraf blazen. Soms blijft de focus van een medewerker niet even scherp. En soms veranderen de omstandigheden. Wet- en regelgeving, de techniek, kennis, de rol van de patiënt; alles verandert.”

Kunt u een voorbeeld geven?
“Ik heb onlangs de eerste bijeenkomst van de Commissie Hygiëne en Infectie Preventie meegemaakt. Die bestond al, maar we blazen hem nieuw leven in. De leden zijn ververst en we kijken opnieuw kritisch naar onze eigen afspraken en protocollen. Sluiten ze nog aan op de dagelijkse praktijk? Waar nodig scherpen we ze aan. Dan gaan we die regels delen met alle medewerkers, en ook handhaven dat ze nageleefd worden. Iedereen aanspreken op zijn verantwoordelijkheid. Want daar gaat het om: veiligheid moet van alle medewerkers zijn, niet alleen van de mensen in de commissies.”

Waar denkt u concreet aan, wat betreft aanscherping?
“Datalekken bijvoorbeeld. Daar moeten we meer kennis over vergaren, betere afspraken over maken. Wie mag welk dossier raadplegen, en in welke situatie?”

Niet direct iets dat de veiligheid van een patiënt beïnvloedt.
“Dat ben ik niet met je eens. Het totale pakket van zorgverlening aan de patiënt is van belang voor de veiligheid. Hoe we omgaan met digitale informatie en privacy, is daarvan een wezenlijk onderdeel. Maar goed, ik had ook handhygiëne kunnen noemen.”

Hoe openhartig moet het Maastricht UMC+ volgens u zijn over calamiteiten?
“Transparantie is ongelooflijk belangrijk in je organisatie. De maatschappij, de politiek en zorgverzekeraars vragen het van ons. Maar het belangrijkst is openheid voor onszelf, omdat je er als totale organisatie van leert. Daarom moet je transparantie nastreven.”

‘Hoe we omgaan met digitale informatie en privacy, is een wezenlijk onderdeel van patiëntveiligheid’

ZorgVeilig.nl spreekt Helen Mertens enkele weken na de verschijning (in april 2017) van het IGZ-rapport over UMC Utrecht, waar een verziekte (zwijg)cultuur op de KNO-afdeling tot fatale fouten leidde. “De timing daarvan maakt mijn missie iets makkelijker,” zegt ze. “Het onderstreept de urgentie van het onderwerp veiligheid. En wij kunnen onze organisatie aan het rapport spiegelen. We bestuderen de conclusies en stellen ons de vraag: kan zoiets bij ons ook gebeuren? Gelukkig heeft Maastricht een cultuur die laagdrempelig is voor meldingen, en gebruiken we deels door onszelf ontwikkelde instrumenten om de veiligheid en cultuur in onze organisatie te meten. Bijvoorbeeld de CIMKA-commissie en de veiligheidscultuurmeting, die een vast onderdeel is van het medewerkerstevredenheidsonderzoek.”

Waaraan merkt u dat de melddrempel in Maastricht laag is?
“De open sfeer, dat ten eerste. Er valt over te praten, dat voel je. Je kunt in ons computersysteem een melding doen zonder dat je lappen tekst in hoeft te voeren. In gesprekken tussen leidinggevenden en medewerkers is het melden van incidenten standaard een onderwerp. De leidinggevende krijgt daar cijfers over. Het komt bijvoorbeeld een enkele keer voor dat iemand nooit iets meldt. Dat is dan juist reden om erover te praten, omdat het ook raar is wanneer iemand nooit iets ziet dat verbeterd moet worden. Zo eerlijk moet je zijn, fouten komen immers overal voor. En de cijfers: we hebben in 2016 27 meldingen gedaan bij de IGZ, een toename van twintig procent. Dat is een landelijke trend, en komt vooral omdat we meer twijfelgevallen melden. Van de IGZ horen we steeds vaker: goed dat u het gemeld heeft, maar we vinden het geen calamiteit. Bij zeven van de 27 gevallen was dat het geval. Vroeger gebeurde dat weinig. Toen meldden ziekenhuizen vrijwel alleen zekere calamiteiten.”

RTL Nieuws meldde in mei 2016 dat ziekenhuizen in Nederland slechts veertig procent van alle calamiteiten meldt aan de IGZ. Zestig procent zou dus niet gemeld worden. Men baseerde dat op berekeningen van Nivel. Minister Schippers van Volksgezondheid noemde dat bericht onzin; volgens haar was die berekening gebaseerd op giswerk en foute aannames. Toch de vraag: zit er een kern van waarheid in?
“Nee, er zit geen kern van waarheid in. Ik geloof dat we daar goed zicht op hebben. Alle sterfgevallen worden intern onderzocht. We moffelen het niet weg als er een fout is gemaakt. Het komt een à twee keer per jaar voor dat patiënten of familieleden zelf de IGZ inschakelen, terwijl wij dat niet gedaan hadden. Zo weinig. En altijd kwam de IGZ tot de conclusie dat het inderdaad geen calamiteit betrof. Er wordt dus niets onder het tapijt geschoven. Het komt ook één- à tweemaal per jaar voor dat wijzelf achteraf zeggen: deze zaak had misschien toch naar de IGZ gemoeten. Dat doen we de melding alsnog. Ook dat levert zelden iets onverwachts op.”

U bent van huis uit gynaecoloog. Wilt u een voorbeeld delen van een calamiteit die u zelf heeft meegemaakt?
“Bij het verwijderen van een baarmoeder bij een uitgezaaide kwaadaardigheid heb ik ooit eens de urineleider geraakt. Tijdens de operatie merkte ik dat niet, waardoor de patiënt een tweede operatie moest ondergaan. Ik heb daar ontzettend veel last van gehad. Je blijft denken: waarom heb ik tijdens de ingreep niet gezien dat de urineleider betrokken was in het tumorproces?”

Volgens mensen die er verstand van hebben is dat een fout die iedereen in die positie kan maken en in veel gevallen ook gemaakt heeft. Dan kun je ook denken: hoort bij het vak.
“Je bent juist professioneel als je er wel last van hebt, vind ik. Als je er nonchalant mee omspringt, leer je er onvoldoende van.”

Enerzijds wil ik dat u erbij stilstaat, anderzijds: als ik de volgende patiënt ben, wil ik niet dat u gekweld en vol zelfverwijt aan mijn bed staat.
“Nee, precies daarom moet je erover praten. En, natuurlijk is er een verschil tussen zelfkritiek en eronder gebukt gaan. Dat moet in een gezonde balans zijn.”

Kon u erover praten met collega’s?
“Ja, gelukkig was de cultuur daar, in het Orbis Medisch Centrum in Sittard, eveneens open. Men nam tijd voor me. Je moet natuurlijk zelf ook die brug over. Het moet op tafel om ervan te leren. Een open sfeer helpt daar enorm bij.”

‘Je moet als professional natuurlijk zelf ook die brug over. Een medische fout moet op tafel om ervan te leren’

Een calamiteit vaak volgt vaak uit een opeenstapeling van kleine foutjes. Herkent u dat?
“Zeker. Ik heb bijvoorbeeld, als medisch directeur, meegemaakt dat een patiënt was opgenomen voor een operatie. Maar het OK-programma liep uit. Er kwam een spoedkeizersnede tussen, daar was de beoogde operateur mee bezig. Er kwam dus een andere operateur aan tafel, die de patiënt niet zo goed kende. Vervolgens bleek de anatomische situatie toch anders dan vooraf was ingeschat. Er was meer bloedverlies dan ingeschat. Er moesten met spoed andere instrumenten komen…. en voordat je het weet zit je in een keten waarin iedereen naar zijn beste eer en geweten heeft gehandeld voor de patiënt, maar waar toch een situatie ontstaat waarin iets verkeerd gaat.”

Heel menselijk, eigenlijk.
“Absoluut. Dit is de praktijk. Je moet alles doen om zulke situaties te voorkomen. Je ziet aan deze voorbeelden: het is geen onverschilligheid. Daarom heeft het totaal geen zin mensen te straffen. Je moet het juist coachend oppakken. Dat is het leuke van deze baan, vind ik. Het brengt de zorg voor de patiënt, het systeem en zorgprofessionals bij elkaar. Trouwens, ik wil meer aandacht voor degene die de fout heeft gemaakt. Er is een peer support commissie. Ook die wil ik de komende tijd wat nadrukkelijker gezicht geven.”

Zit Nederland op het goede spoor wat patiëntveiligheid en transparantie betreft?
“Beslist. Het staat overal prominent op de agenda. We blijven leren. Van patiënten, van elkaar. Binnen de NFU hebben we een commissie veiligheid, waarin we informatie delen en bespreken wat moet verbeteren. Er is groeiende bereidheid samen op te trekken. Zo gaan we vanaf dit jaar calamiteiten volgens eenzelfde format rapporteren. Voor volgend jaar hebben we afgesproken dat alle UMC’s de calamiteiten en verbeterplan publiceren zodat we van elkaar kunnen leren.”

‘We hebben vorig jaar 27 meldingen gedaan bij de IGZ, een toename van 20 procent’

Regionaal ook? Met niet-academische collega’s?
“Dat nog niet zo concreet. Maar ik sta daarvoor open. Veiligheid is niet iets waarop je concurrenten van elkaar moet zijn. Als het gaat om patiëntenaantallen en verdeling van de zorg, hebben we een ander debat, maar qua patiëntveiligheid moeten we samen op kunnen trekken.”

U zei: we leren van patiënten. Hoe?
“Dat is ook zo’n proces waarin de rollen aan het veranderen zijn. We zien in toenemende mate het belang van patiëntenparticipatie in. Hoe dat allemaal vorm krijgt, moet de toekomst uitwijzen. Ik geef een voorbeeld. Wij dachten dat patiënten het zouden waarderen om na het slecht nieuwsgesprek – u heeft helaas een kwaadaardigheid aan de eierstokken – een uurtje bij te kunnen komen met koffie, om daarna gelijk een vervolgonderzoek te krijgen. We hadden ons niet sterker kunnen vergissen: mensen willen dat helemaal niet! Die willen alleen maar naar huis. Het heeft veel geld en tijd en gedoe gekost om dat in te voeren. Terwijl, als we het de patiënt hadden gevraagd, hadden ze ons meteen verteld dat we een inschattingsfout maakten.”

Kun je het ook overdrijven, qua transparantie?
“Ogenschijnlijk draagt transparantie over fouten niet bij aan het vertrouwen in de zorgsector. Dat is een spanningsveld. Daarom moet je altijd de context erbij vertellen: juist omdat je het benoemt en onderzoekt, breng je het aantal fouten terug. Als je er ook bij zegt dat er een verbeterplan aan gekoppeld wordt, levert het zoveel meer op. Correcties voordat een fout kan gebeuren. Maar juist die zie je – gelukkig – niet.”

De locatie is Amersfoort, een belangrijk knooppunt in het spoorvervoer tussen de Randstad en Noord- en Oost-Nederland. Iedere dag strijken 60.000 bezoekers op dit station neer. In een zaaltje precies boven de rails is daar niets van te merken. Hier, waar logistiek en doorstroming van het hoogste belang is, praten we over de vraag: hoe dringen we ziekenhuisopnames door medicatiefouten terug?

Aan tafel: huisarts en epidemioloog Marco Blanker (Huisartsenpraktijk Blanker & Thiele/UMCG), hoofdonderzoeker onderzoek Medicatieveiligheid voor VWS en hoogleraar Miriam Sturkenboom (UMC Utrecht), apotheker en voorzitter van de Raad van Toezicht van de Stichting Farmaceutische Kengetallen Jaap Uithof (Service Apotheek Hasselt) en specialist ouderengeneeskunde Anneke van Strien (Saffier De Residentiegroep, Den Haag).

Miriam Sturkenboom (onderzoeker): ‘Het aantal ziekenhuisopnames door medicatiefouten, zo laten drie verschillende onderzoeken zien, is de afgelopen vijf jaar met een kwart gestegenIn 2008 werden 39.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen door medicijngebruik. In 2013 was dit opgelopen tot 49.000, een stijging van 25 procent. De gemiddelde leeftijd van de patiënten steeg van bijna 50 naar bijna 55 jaar. Het aantal acute opnames in het ziekenhuis steeg met 21 procent. Eerder dit jaar werd bekend dat het aantal patiënten dat door geneesmiddelengebruik in het ziekenhuis wordt opgenomen in vijf jaar tijd met een kwart is gestegen, ondanks aanzienlijke inspanningen om dit probleem juist terug te dringen. Procentueel verandert er niet zoveel, maar in absolute aantallen wel, door de vergrijzing.. Onder de groep 65-plussers is het aantal ziekenhuisopnames in verband met geneesmiddelengebruik 3,5 keer hoger dan in de leeftijdsgroep onder de 65 jaar. Natuurlijk gebruiken ouderen veel meer medicijnen dan jongere mensen. Maar: bijna de helft van de ziekenhuisopnames van 65-plussers was vermijdbaarPotentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde events
1. Botbreuken door verkeerd gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen.
2. Duizeligheid/flauwvallen door bloeddrukverlagende middelen.
3. Maagdarmbloedingen door trombocytenaggregatieremmers, bloedverdunners en NSAID’s, zoals ibuprofen en naproxen.
4. Elektrolytstoornissen/nierfunctiestoornissen door het gebruik van bijvoorbeeld kaliumsparende middelen en plaspillen. Elektrolystoornissen zijn stoornissen in de water- en zouthuishouding..

Het blijkt ook dat artsen en apothekers de aanbevelingen uit eerder onderzoek niet goed opvolgen. Het NIVEL heeft aan huisartsen en apothekers gevraagd: waarom houden jullie je daar nou niet aan? De opgegeven redenen waren zo divers, dat er eigenlijk geen peil op te trekken was. Ook legden ze de verantwoordelijkheid veelal buiten zichzelf. Artsen en apothekers moeten zich nu echt eens gaan afvragen: wat kan ik zélf beter doen?’

Marco Blanker (huisarts): ‘Het verrast me niks. Ik heb een stronteigenwijze groep collega’s. Zelf ben ik ook eigenwijs hoor, ik zit hier niet om mijn collega’s collectief af te vallen. Een idee: laten we gewoon eens registreren bij nieuwe recepten. Hoe vaak gebruik je het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS)? Heel handig. Je typt de diagnose angina pectoris, klikt op EVS en dan komt er een behandelplan. Maar die methode geeft óngelofelijk veel weerstand bij huisartsen.’

Waarom?

Marco Blanker: ‘Huisartsen zeggen: ‘Zó lastig, dan heb ik een patiënt en dan weet ik wat ik wil voorschrijven en dan moet ik eerst door het EVS heen.’ Tja, het kost iets meer tijd: 4 keer klikken in plaats van 1 keer klikken en intypen wat je denkt dat je nodig hebt. Maar wat erachter zit is dat we niet willen veranderen. Het is hetzelfde patroon als dokters die zeggen: “NHG-standaardenNHG-standaarden zijn protocollen voor huisartsen met wetenschappelijk onderbouwde informatie over een bepaalde aandoening op klacht. worden samengesteld door het Nederlands Huisarts Genootschap. Die gebruik ik alleen als ik er niet uit kom.” Maar als de NHG-standaard verandert, moet je wel bewust zijn wat er verandert, want het EVS verandert mee. Ik kwam er door het EVS achter dat bij een longontsteking 5 dagen amoxicilline [een soort antibioticum, red.] ook goed is. Daar stond altijd 7 dagen voor. Dan denk je: klopt dat wel? En dan kijk je in de standaard en daar staat gewoon: 5 dagen. Weet je: ons werk is zo complex geworden, je hebt gewoon die hulpmiddelen nodig. Maar we weigeren bijna collectief om ze in te zetten.’

Anneke van Strien, specialist ouderengeneeskunde.

Anneke van Strien (specialist ouderengeneeskunde): ‘Superherkenbaar. En ik ben denk ik nog net een generatie ouder dan jij en mijn oudere collega’s zijn nóg weer eigenwijzer. In de ouderenzorg zijn antipsychotica een hot item. Nu wordt er gezegd: bij een delierEen delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid die een lichamelijke oorzaak heeft, zoals bijvoorbeeld een infectie. Een delier is een ernstige aandoening, die vooral voorkomt bij oudere mensen. moet je geen haldol [een soort antipsychoticum, red.] meer gebruiken. Nou, ik moet eerlijk zeggen: ik heb vaak genoeg gezien dat haldol wel degelijk werkt. Dus ik vind het inderdaad ontzettend lastig om dat te veranderen. Artsen zeggen ook vaak: ik doe het al jaren zo en het heeft altijd zo gewerkt: waarom moet het nu opeens anders? Die weerstand is niet altijd onterecht. Soms hebben ze het gevoel: het wordt ons allemaal opgelegd.’

Marco Blanker: ‘Wat is opgelegd? Het EVS is gevuld door dokters, vanuit richtlijnen en standaarden. Het is niet een zorgverzekeraar die het heeft bedacht.’

Jaap Uithof (apotheker): ‘Het is ook niet per se een kwestie van leeftijd. Ik heb drie huisartsen in het dorp die allemaal van dezelfde generatie zijn en daar zitten grote verschillen tussen.’

Anneke van Strien: ‘Wel denk ik dat de huidige generatie studenten kritischer wordt opgeleid.’

Marco Blanker: ‘Tegelijkertijd zien we dat jonge dokters in ziekenhuizen het voorschrijfpatroon van de specialist overnemen.’

Anneke van Strien: Ik zie dat veel in de ouderenzorg. Je krijgt soms mensen van 95 die een beroerte hebben gehad. Die krijgen de héle rits medicijnen mee: een cholesterolverlager, soms drie middelen tegen hoge bloeddruk, antistolling…  Dat is protocol, wordt dan gezegd.’

Jaap Uithof: ‘Wij accepteren geen recepten van het ziekenhuis voor verpleeghuispatiënten. Die gaan terug naar de verpleeghuisarts en die bepaalt uiteindelijk wat het gaat worden. Het recept van de specialist is eigenlijk een advies voor de verpleeghuisarts. De specialisten zullen dat waarschijnlijk zelf anders zien, maar zo doen we dat wel. Wat ik ook meemaak is een huisarts die weigert om een middel tegen verstopping voor te schrijven bij een opiaat [een morfineachtige pijnstiller, red.] omdat hij dat maar onzin vindt.’

Miriam Sturkenboom: ‘Dat komt heel vaak voor. Slechts 50 procent van de mensen die een opiaat moeten gebruiken, krijgt daar een middel tegen obstipatie bij.’

Jaap Uithof: ‘Dat zorgt voor een vrij groot percentage ziekenhuisopnames.’

Anneke van Strien: ‘Heel bizar. Zo’n 95 procent van de mensen die een opiaat krijgt, kan niet meer goed naar de wc. Zo’n middel tegen verstopping is echt nodig.’   

Marco Blanker: ‘Ik realiseer me dat ook goed. En toch vergeet ik het ook. Daarom hebben wij een afspraak gemaakt met de apotheek: als wij het vergeten, mag het sowieso worden voorgeschreven.’

Jaap Uithof is apotheker en voorzitter van de Raad van Toezicht van de Stichting Farmaceutische Kengetallen.

Jaap Uithof: ‘Dat doen wij ook. Dat geldt ook voor de combinatie NSAID’s [ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen , diclofenac en naproxen, red.] en maagbeschermers.’

Anneke van Strien: ‘Ik vind het bizar hoe wisselend richtlijnen worden nageleefd. Neem een aandoening als botontkalking: soms zie ik mensen met drie of vier botbreuken en harde indicaties voor medicijnen en die niets gebruiken. Anderen hebben een heel klein fractuurtje en die gebruiken alles: calcium, vitamine D, de bifosfonaten [geneesmiddelen voor het voorkomen en behandelen van botontkalking, red.]…’

Marco Blanker: ‘Die bifosfonaten geven best veel bijwerkingen. En als je al een fractuur hebt gehad, loop je sowieso een hoog risico om opnieuw iets te breken. Je kunt soms nog beter de deurmatjes weghalen in huis. Valpreventie is echt effectiever dan pillen.’

Miriam Sturkenboom: Het grootste probleem bij ouderen vormen de slaap- en kalmeringsmiddelen, de oxazepam, diazepam, enzovoort. Waarom stoppen we die niet?’

Marco Blanker: ‘Het belangrijkste risico voor beginnen met benzo’s is een opname in het ziekenhuis. Die krijg je daar bijna standaard voor het slapen gaan. In onze huisartspraktijk hebben we weinig patiënten die benzo’s gebruiken. Je verdubbelt de kans op een gebroken heup.’

Maar wat is het alternatief?

Marco Blanker: ‘Stoppen is het alternatief. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft daar mooie modeldocumenten voor, waaronder een patiëntenbrief. Eén keer zo’n brief sturen met de suggestie dat je kunt stoppen is al effectief. Dan stopt 10 procent.’

Sommige aanbevelingen uit het onderzoek komen niet in de NGH-standaard terecht. Waarom is dat? Want huisartsen, zo staat in het rapport, lezen vooral NHG-standaarden.

Miriam Sturkenboom: ‘Daar is het ministerie van VWS nu mee bezig. Lastig, want een van de dingen die we moeten constateren in het rapport is: de medicatieveiligheid verbetert gewoon niet.’

Marco Blanker: ‘Er zijn ontzettend veel studies naar het starten van medicatie en heel weinig studies naar het stoppen van medicatie. Wij kunnen als dokters onwijs goed starten met medicatie.‘

Anneke van Strien: ‘Maar stoppen, ho maar.’

Marco Blanker, huisarts en epidemioloog.

Marco Blanker: ‘Ik denk dat wij huisartsen best minder medicijnen kunnen gaan voorschrijven. Maar actief stoppen… dat zit nog niet in de richtlijnen.’

Anneke van Strien: ‘In mijn vakgebied al wel, dat zit bij de ouderengeneeskunde bijna in de genen. Maar zelfs bij ons is het nodig dat we ons realiseren: is dit nog nodig? Wat kan er af? Ik kan me ook voorstellen dat het voor huisartsen moeilijk is een goed overzicht te krijgen van wat een patiënt nu eigenlijk slikt. De ene keer komen medicijnen via het ziekenhuis, dan weer via de huisarts. Bij ons in het verpleeghuis is het, met één voorschrijfsysteem, al lastig, maar ik denk dat het in de eerste lijn nog veel ingewikkelder is.’

Miriam Sturkenboom: ‘Dat is precies waar het heel vaak fout gaat op het moment van communicatie tussen meerdere zorgverleners. Want wie neemt de verantwoordelijkheid? Als een patiënt bij meerdere specialisten komt én de huisarts, dan weet niemand meer wie de regie voert. Het punt waar alles samenkomt is de apotheek. Dus het zou goed zijn als nou die indicatieBij bepaalde geneesmiddelen moeten artsen de ‘reden van voorschrijven’ delen met apothekers. Ook krijgen apothekers inzage in diverse labwaarden van de patiënt, zoals creatinine, natrium, kalium en PT-INR ten behoeve van de medicatiebewaking en patiëntveiligheid. Reden van voorschrijven: artsen vermelden bij 23 geneesmiddelen de reden van voorschrijven op het recept. De 23 geneesmiddelen hebben meerdere indicaties in uiteenlopende doseringen én een smalle therapeutische breedte of risico op ernstige bijwerkingen. De Geneesmiddelenwet bepaalt dit. inderdaad eens op het recept zou worden geschreven en de apotheek meer bevoegdheden krijgt.’

Jaap Uithof: ‘…en dan zie je staan bij indicatie: algemene ziekte.’

Marco Blanker: ‘Er zijn veel huisartsen die alles onder algemeen zetten:code A99Uit het rapport ‘De kwaliteit van het elektronisch patiëntendossier van huisartsen gemeten’ van het NIVEL (2011): ‘(Mogelijk) incorrect gebruik: A97 (geen ziekte) of A99 (andere gegeneraliseerde ziekten) zijn betekenisvolle ICPC-codes bij gebruik voor relevante aandoeningen. De neiging bestaat deze codes als ‘vlucht- of containercodes’ te gebruiken. Huisartsen gebruiken deze codes als men het zo snel niet weet of als het niet-serieuze zaken betreft.’ .’

Meer bevoegdheden dus?

Miriam Sturkenboom: ‘Ja, dus ook bijvoorbeeld het bloed controleren: natrium, kaliumgehalte, de elektrolyten laten meten: lab aanvragen en het vervolgens ook vergoed krijgen.’

Jaap Uithof: ‘Wij hebben het voordeel dat we via het ziekenhuis rechtstreeks laboratoriumuitslagen aangeleverd krijgen: nierfuncties, natrium, kalium. We kunnen ook inloggen in het lab van ziekenhuizen, dus we kunnen alles zien, inclusief medicatiespiegels. We zien dan ook dat veel dingen gewoon helemaal niet gebeuren. Een voorbeeld: als je een ace-remmerAce-remmers remmen de werking van het eiwit ACE, waardoor er minder angiotensine II in de bloedsomloop komt en de bloedvaten zich verwijden. Daardoor daalt de bloeddruk. start of de dosering aanpast, dan moet je eigenlijk na een aantal weken de kalium opnieuw gaan bepalen. Dat gebeurt vaak niet. Nierfuncties moet je echt bijhouden. Ik had deze week een mevrouw bij de balie. Ik keek in de historie van haar nierfuncties. De waarde was altijd zo rond de 40 geweest. En toen opeens gezakt naar 23. En dat was anderhalf jaar geleden. Is nooit meer naar gekeken.’

Anneke van Strien: ‘Aiiii!’

Zijn er meer bevoegdheden die een apotheker zou moeten krijgen?

Miriam Sturkenboom: ‘Dit zou al heel veel doen. Want we zien dus al heel lang dat de controles bij de ace-remmers en de andere middelen waarbij dit nodig is niet plaatsvinden.’

En daardoor komen uiteindelijk ook veel mensen in het ziekenhuis terecht?

Anneke van Strien: ‘Dat kan absoluut een van de aanleidingen zijn.’

Maar wat moet er nu gebeuren dat er nu eindelijk verbetering komt?

Marco Blanker: ‘Als we dit soort zorg zouden protocolleren, zouden we die opnames kunnen voorkomen.’

Miriam Sturkenboom is hoofdonderzoeker onderzoek Medicatieveiligheid voor VWS en hoogleraar.

Miriam Sturkenboom: ‘In ons onderzoek hebben we ook ontslagbrieven nagekeken. Opzienbarend: als er sprake was van een ziekenhuisopname door bijwerkingen van medicijnen, konden we daar vaak niets over vinden in de brief. Dus de arts weet het, maar zet niets in de ontslagbrief. Daarmee stop je de communicatie: de informatie bereikt de huisarts niet. En daarmee stop je ook het leerproces.’

Jaap Uithof: ‘Iets anders dat nog niet genoemd is: in ziekenhuizen worden vaak middelen omgezet in een ander merk omdat de pillen van de patiënt niet altijd in het assortiment van het ziekenhuis zitten. En wat nog wel eens gebeurt is dat mensen met aceremmer A het ziekenhuis in gaan, met aceremmer B weer terug komen en vervolgens beide middelen blijven doorgebruiken, naast elkaar.’

Anneke van Strien: ‘Wat wij regelmatig merken is dat de amo, het actueel medicatieoverzicht, van het ziekenhuis, de apotheek en van ons nooit overeenkomt. Echt: vrijwel nooit kloppen ze. Ze zijn allemaal anders.’

Miriam Sturkenboom: ‘Het is tijd voor een landelijk dossier.’

Jaap Uithof: ‘Ik roep al een tijdje dat er in het nieuwe kabinet een staatssecretaris ICT in de zorg moet komen. We denderen op een ravijn af. Iedereen heeft zijn eigen systeempje en niets kan met elkaar communiceren.’

Miriam Sturkenboom: ‘Het besloten netwerk voor de zorg via het landelijk schakelpunt (LSP) is niet geaccordeerd uit angst dat de privacy niet kan worden geborgd. Maar als je doorhebt hoeveel problemen en medicatiefouten een landelijk dossier zou kunnen voorkomen…’

Marco Blanker: ‘Het LSP is puur politiek. Huisartsen willen collectief niet meedoen omdat ze bang zijn dat anderen in de samenvatting kunnen en dan ook zorg kunnen gaan leveren. Volstrekt irreëel, maar dat is met de meeste angsten zo.’

Miriam Sturkenboom: ‘Tot het zover is, moeten apotheken meer bevoegdheden krijgen om labwaardes aan te vragen. Huisartsen moeten de indicatie beter vermelden op het recept. En: er moeten heel duidelijke afspraken worden gemaakt over wie de regie voert. Niet meer denken: een ander doet het wel. Het is communicatie, communicatie, communicatie.’

Marco Blanker: ‘Weet je wat we ons moeten realiseren? Dat het vak gewoon te ingewikkeld is geworden om in je eentje te doen. We hébben gewoon apothekers nodig die even erbij zetten dat die nierfunctie nog moet. Of dat er een interactie is die je niet kent omdat je eigen HIS die niet registreert.’

Maar wie is dan de probleemeigenaar?

Marco Blanker: ‘Als ik voorschrijver ben, ben ik de probleemeigenaar. Maar ik laat me graag influisteren van: er klopt iets niet. Er moet iets anders, of er moet iets bij, of er moet iets af. Het is nu eenmaal teamwork.’

Anneke van Strien: ‘Ja, absoluut. Je moet het echt samen doen. Daar heeft de patiënt ook recht op.’

U heeft in uw ziekenhuis carrière gemaakt als gynaecologisch oncoloog. Waarom wilde u een bestuursfunctie?
“Dat is een groeiproces geweest. Je specialiseert je als arts, dan word je hoofd van een onderafdeling, en uiteindelijk heeft dat hiertoe geleid. Het is leuk om zulke stappen te maken. Maar ik ben ook nog actief als arts. Een halve dag per week zie ik patiënten in de polikliniek, en ik opereer een halve dag in de OK. Alleen niet meer in de leidende rol. Die neemt de generatie na mij nu op zich. Ook begeleid ik nog studenten.”

Is patiëntveiligheid in het UMCG een dynamisch of een statisch onderwerp?
“Dynamisch, zonder meer. En dat zal het ook blijven. Tien, vijftien jaar geleden werd dat niet zo expliciet uitgesproken in de medische wereld. We vonden het vanzelfsprekend. Artsen, verpleegkundigen, iedereen deed zijn best patiënten zo zorgvuldig en veilig mogelijk te behandelen. Nu staat het op de voorgrond. Het is iets geworden waar we prioriteit aan geven.”

Waarom?
“Enerzijds de ontwikkeling van het ziekenhuis zelf: wij zijn ons, zoals alle universitaire ziekenhuizen, veel meer gaan toeleggen op complexe zorg. Dat houdt in dat je werkt met kwetsbare mensen. Daarom ga je automatisch meer aandacht schenken aan veiligheid. Anderzijds: de maatschappij vraagt het van ons. Zeer terecht, overigens.”

Wat verandert er dan in de praktijk? Hebben we het dan over protocollen of over cultuur?
“Beide. Er is aandacht voor het onderwerp vanuit de Raad van Bestuur. Het staat bij vergaderingen en werkoverleggen prominent op de agenda. Het wordt besproken in het jaarverslag, in toespraken, op intranet. Kortom, het is onderdeel van de cultuur geworden. Je merkt dat zorgprofessionals de kwaliteit van onze zorg voortdurend willen verbeteren, ook door te leren van fouten. Veelzeggend is dat we vijf jaar geleden vier tot zes calamiteiten per jaar naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stuurden, en nu meer dan dertig. (In 2016 waren het 31 meldingen.) Vanzelfsprekend niet omdat we opeens veel meer calamiteiten hebben, maar omdat we zaken veel sneller melden.”

“Wij werken met kwetsbare mensen. De maatschappij vraagt zeer terecht om prioriteit voor patientveiligheid”

Dan moet je dat als bestuurder ook actief stimuleren, lijkt me.
“Dat doen we ook. We hebben de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) opgericht, een gevarieerd team van professionals waar elke potentiële calamiteit intern gemeld wordt. Zij analyseren de fout zelf, de betrokken personen en ook – heel belangrijk – het totale zorgsysteem. Je ziet namelijk vaak dat het op meerdere gebieden een klein beetje fout gaat, en dat die foutjes samen leiden tot één grote fout. Er is ook een commissie die alle sterfgevallen bekijkt – er overlijden in ons ziekenhuis zo’n zevenhonderd mensen per jaar. Plus, op alle afdelingen hebben we commissies waar minder ernstige incidenten gemeld worden.”

Die stijging van vier tot zes meldingen naar 31, dat zegt iets over de bereidheid om een fout te melden?
“Zeker. We proberen een veilige omgeving te creëren. De commissie, die bestaat uit zorgprofessionals, zal je eerlijk behandelen, dat ten eerste. Daarnaast is er twee keer per jaar een bijeenkomst, voor iedereen toegankelijk, waarin collega’s zelf vertellen over zaken die fout zijn gegaan, wat dat met ze deed, wat ze ervan geleerd hebben. Heftige bijeenkomsten, maar erg belangrijk. Ook hebben we het Peer Support team opgericht, om steun te bieden aan de collega die de fout heeft gemaakt. Daar was in het verleden te weinig aandacht voor. Terwijl je je na een fout enorm zorgen maakt. Over de patiënt, de gevolgen. Dat heeft grote impact. Dat team bestaat uit ongeveer zeventig collega’s. Zowel medici als verpleegkundigen. Ze worden voorgedragen vanuit de afdelingen en deze mensen worden getraind door Jo Shapiro. Zij is bij ons bijzonder hoogleraar en heeft dit systeem eerder in haar eigen ziekenhuis in Boston opgezet. Als er iets fout gaat, kun je met zo iemand in gesprek en mentale ondersteuning krijgen. Zo laat het ziekenhuis zien: het gaat ons ook om jullie welzijn. Je voelt je onderdeel van een team. In een veilige omgeving. Overigens, we hebben ook aandacht voor disclosure gesprekken: hoe vertel je een patiënt of een nabestaande dat je een fout hebt gemaakt? Dat is erg moeilijk, weet ik uit ervaring.”

Je instinct zegt: hopelijk komt niemand erachter.
“Ja, maar voor het vertrouwen op lange termijn moet je toch open zijn. Alleen zo leer je ervan. To err is human. De vraag is alleen: hoe ga je ermee om? Het zal altijd lastig blijven je fouten toe te geven. We kunnen alleen een zo veilig mogelijke situatie creëren waarin alles wat boven moet komen, ook echt boven komt.”

En de openheid richting media en publiek? Is daarin iets veranderd? “Wij publiceren sinds 2013 in ons jaarverslag over calamiteiten. Anoniem gemaakt, om de privacy van patiënt en zorgverlener te beschermen. In de NFU (Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra) spreken we daar nu ook over: hoe kunnen we gezamenlijk over dit onderwerp communiceren richting de samenleving?”

“Hoe vertel je een patiënt of een nabestaande dat je een fout hebt gemaakt? Dat is erg moeilijk, weet ik uit ervaring”

Kan het ook averechts werken? Onnodig angst zaaien bijvoorbeeld?
“Als je alleen aandacht zou hebben voor fouten, is dat een risico. Maar als je het zorgvuldig doet, en ook vertelt dat meer dan 99 procent van alle behandelingen zonder problemen verloopt, denk ik niet dat er zo gauw paniek zal ontstaan.”

Van fouten leren is dus de kern van openheid?
“Het belangrijkste is dat je blijft leren en je in blijft zetten voor verbetering. Wat de komende jaren beter zal worden, is de manier waarop we informatie verwerken. Er komen zoveel data op ons af, dat het soms lastig is de kern ervan te doorgronden. Om helder te zien waar knelpunten zitten, waar we precies iets kunnen verbeteren. Al die informatie goed begrijpen en gebruiken, daar zullen we beter in worden. Het gevolg daarvan zal zijn dat je als verpleegkundige of arts gaat zien dat de registratie ook in je eigen voordeel is. Je krijgt beter inzicht in je prestatie. Dat is ook leuk. Het stimuleert.”

Heeft u een schoolvoorbeeld van een maatregel die goed gewerkt heeft?
“Een praktisch voorbeeld: tijdens een operatie is een gaas achtergebleven in een patiënt. Een calamiteit. Het was een operatie die zes, zeven uur duurt. Honderden gaasjes gaan er dan doorheen. Er is een bord waaraan die gaasjes komen te hangen, aan beide kanten, aan haakjes. Omdat het team de achterkant van dat bord niet kon zien, zagen ze over het hoofd dat er een gaasje miste. Daarom zijn die borden nu van doorzichtig perspex.”

Heeft u zelf weleens met een calamiteit te maken gehad?
“Ja, onder andere tijdens mijn opleiding tot gynaecoloog. Het betrof een bevalling, waarbij uiteindelijk het kind in een heel slechte conditie geboren werd. We hebben naar aanleiding daarvan een aantal verbetermaatregelen op de verloskamers genomen. Ik heb nog ]langere tijd contact gehouden met de ouders. Het was een heel dramatisch gebeuren met een slechte afloop. Uiteraard het meest afschuwelijk voor de ouders. Het heeft echter ook op mij zo’n indruk gemaakt, dat ik tot op heden, inmiddels 30 jaar na dato, nog af en toe eraan terugdenk.”

De zaak van baby Jelmer heeft veel aandacht gekregen. Hij onderging in 2007 een darmoperatie en werd met een ernstige hersenbeschadiging wakker uit de narcose. Het UMCG meldde de calamiteit. Later erkende het ziekenhuis slechte communicatie en dat het slechte nazorg heeft geboden, maar het ontkent een medische fout.
“Ontzettend pijnlijk. Voor alle betrokkenen. Wat wij ervan geleerd hebben: dat de communicatie met ouders en patiënten transparanter moest. Daar doen we veel aan. Helaas is deze kwestie juridisch nog niet afgewikkeld. Ik hoop voor iedereen dat dat snel gebeurt.”

Het eerste rapport van de Inspectie concludeerde: medische fouten hebben geleid tot de hersenbeschadiging. Vervolgens werd dat rapport ingetrokken. In het vervangende rapport ontbrak die cruciale conclusie.  De (toenmalige) Nationale Ombudsman zegt: het ziekenhuis heeft de Inspectie onder druk gezet.
“Ik weet van deze kwestie niet alle details, ik was toen nog geen bestuurslid, maar wat ik kan zeggen: de Inspectie is onafhankelijk, die laat zich niet door een ziekenhuis de wet voorschrijven. En zo hoort het ook. Het is een ontzettend nare en ongelukkige situatie.”

Openheid over medische fouten is een zaak van lange adem, getuige de recente kno-kwestie in het UMC Utrecht of het overlijden van een jonge hockeyer in het Tergooiziekenhuis in Hilversum. In hoeverre is zoiets in het UMCG nog mogelijk?
“We doen ons uiterste best dat te voorkomen, maar helemaal zeker weet je het nooit. Elk overlijden in ons ziekenhuis wordt sowieso onderzocht. We proberen als organisatie zo sensitief mogelijk te zijn voor signalen dat op een afdeling iets mis is op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Belangrijk is dat we uitgaan van vertrouwen in onze mensen.”

Wat kan ik als patiënt of naaste zelf bijdragen aan de veiligheid?
“Goed opletten. Als je je ergens zorgen over maakt, verpleegkundigen en dokters aanschieten en het bespreken.”

Tenslotte: in hoeverre draagt de marktwerking in de zorg volgens u bij aan patiëntveiligheid?
“Ik denk dat marktwerking de kwaliteit van zorg niet ten goede komt.”

Dat moet u even uitleggen.
“Het ligt genuanceerd. Voor relatief eenvoudige zorg die je in hoog volume doet, kan het goed zijn de zorg te standaardiseren – en daarna te concurreren. Je doet dan één onderdeel heel efficiënt. Maar: in UMC’s doen we complexe zorg. Efficiëntie is ook dan gewenst, maar die kan niet altijd prevaleren. Domweg omdat er meer aanvullend onderzoek nodig is, en er beter nagedacht moet worden. In geval van oncologie bijvoorbeeld, is het beter als je met andere ziekenhuizen en zorgaanbieders een netwerk vormt, zonder dat je aandacht hoeft te hebben voor concurrentie. Een keten van zorg waarbij je met elkaar het beste voor de patiënt kunt doen, daar waar dat het beste kan. Dat komt ook de veiligheid ten goede. Gereguleerde marktwerking, dus. Zoals we eigenlijk al in Nederland hebben.”