Toen onze minister onrustig werd van het aantal doden in ziekenhuizen, ging hij te rade bij de Shell. Met het rapport Je werkt hier veilig, of je werkt hier niet (2004) kreeg hij de sleutel voor veiligheid in de zorg:
1. Een VMS (Veiligheids Management Systeem)
2. Directies zijn verantwoordelijk voor veiligheid
3. Veiligheid komt in contracten met verzekeraars
4. Een daadkrachtige overheid
De minister had even tijd nodig, maar committeerde zich in 2007 aan een doelstelling van 50 procent reductie van vermijdbare schade – inclusief vermijdbare sterfte – in vijf jaar. De realiteit bleek weerbarstig: in de zorg is men niet zo van systeemaanpak. Het gaat om het genezen van zieke mensen, hier en nu! Een operationele aanpak dus: We gingen ‘Veilig Incidenten Melden’ (VIM) en selecteerden tien operationele thema’s met eigen doelstellingen.
‘In de zorg is men niet zo van systeemaanpak’
Het aanpakken van meer fundamentele, achterliggende oorzaken past niet in de ziekenhuiscultuur. In ziekenhuizen wordt een VMS niet geschreven omdat het de zorg veiliger maakt, maar omdat de IGZ het vereist. Het resultaat? De dokter bepaalt nog steeds het beleid, de verzekeraar zegt: ‘veiligheid’, maar bedoelt: ‘euro’s’ en de IGZ rent nog steeds achter de feiten aan.
Wat Shell echt bedoelde, is maar op weinig plaatsen in de zorg geland. Eind 2013 liep de implementatie van VMS dan ook hopeloos achter op de planning. Ondertussen had de minister nog steeds 50 procent reductie van het aantal potentieel vermijdbare doden tot doel.
En ineens bleek uit dossieronderzoek door EMGO/NIVEL die doelstelling al in 2012 gehaald. Bingo! Alleen… niemand weet hoe dat positieve resultaat is ontstaan. Eh, wat zegt u?… Dossieronderzoek? Maar iedereen weet toch dat medische dossiers niet zo betrouwbaar zijn?
Wij zien de volgende telling met belangstelling tegemoet.
